Приложение

Приложение
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 27.02.2018 N 381

                    Форма заявки на участие в конкурсе

                   (оформляется на бланке организации)

                 Информационно-аналитический департамент

                    Администрации города Екатеринбурга

                                 ЗАЯВКА

                         на участие в конкурсе

     Прошу рассмотреть заявку ___________________________________________

                                            (название организации)

на участие в конкурсе среди социально   ориентированных    некоммерческих

организаций на право получения субсидий   из    бюджета    муниципального

образования "город Екатеринбург"   на   реализацию   социально   значимых

проектов в ____ году.

     Гарантирую,  что  на  дату  подачи заявки организация не находится в

процессе  ликвидации  или  реорганизации, а также отсутствует действующее

решение    уполномоченного    органа    о   приостановлении  деятельности

организации.

Приложения:

1. Информационная карта организации на __ л. в __ экз. 2. Информационная карта проекта/информационные карты проектов на __ л. в __ экз. 3. Смета проекта/сметы проектов на __ л. в __ экз. 4. Заверенная копия устава организации на __ л. в __ экз. 5. Документы, подтверждающие полномочия руководителя организации. 6. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (может быть представлена по инициативе организации). 7. Справка налогового органа на последнюю отчетную дату, подтверждающая отсутствие у организации просроченной задолженности перед бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами (может быть представлена по инициативе организации). 8. Копия заявки на электронном носителе (диск, флеш-карта).

____________________________  _________________ _________________________

   (наименование должности        (подпись)           (И.О. Фамилия)

  руководителя организации)       М.П.           ________________________

                                                            (дата)

Приложение N 1
к Заявке

                            ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА 

                                ОРГАНИЗАЦИИ

1. Полное наименование организации
2. Сокращённое наименование организации
3. Наименование заявленного проекта (перечень заявленных проектов)
4. Организационно-правовая форма организации
5. Реквизиты организации	-
ОГРН
ИНН
КПП
ОКВЭД
6. Реестровый номер и дата признания организации исполнителем общественно полезных услуг (в случае если организация имеет статус некоммерческой организации - исполнителя общественно полезных услуг)
7. Контактная информация организации	-
юридический адрес (с почтовым индексом)
телефон (с кодом населённого пункта)
электронная почта
веб-сайт (при наличии)
8. Банковские реквизиты организации	-
наименование учреждения банка
местонахождение банка (с почтовым индексом)
ИНН/КПП банка
корреспондентский счёт
БИК
расчётный счёт
9. Руководитель организации	-
фамилия, имя, отчество
должность руководителя (в соответствии с уставом)
10. Основные цели деятельности организации согласно уставу (не более 3)
11. Основные целевые группы, на которые направлена деятельность организации (не более 3)
12. Сведения о полученных за последние два года муниципальных субсидиях (год получения субсидии, сумма субсидии, название проекта)
13. Опыт взаимодействия с исполнительными органами государственной власти, органами местного самоуправления муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, коммерческими и некоммерческими организациями
14. Краткое описание не более трех успешно реализованных организацией проектов за последние два года (указать наименование проекта, основные цели, бюджет проекта, источники финансирования, достигнутые результаты)
15. Наличие информации о деятельности организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (указать ссылки на опубликованный материал), средствах массовой информации (указать средство массовой информации и время выхода материала в печать, эфир)

____________________________  _________________ _________________________

   (наименование должности        (подпись)           (И.О. Фамилия)

  руководителя организации)       М.П.           ________________________

                                                            (дата)

Приложение N 2
к Заявке

                            ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА 

                                   ПРОЕКТА

1. Наименование проекта, на который запрашивается субсидия

2. Руководитель проекта (ФИО, телефон)

3. Приоритетное  направление,  в  рамках  которого  будет реализовываться

заявленный  проект  (в соответствии с постановлением Администрации города

Екатеринбурга  о проведении конкурса, об утверждении перечня приоритетных

направлений и состава конкурсной комиссии)

4. Целевые   группы  проекта  (подчеркнуть  целевые  группы,  на  которые

направлен проект)

- Дети и подростки	- Молодежь и студенты	- Женщины
- Многодетные	- Сироты	- Бездомные
- Пенсионеры	- Ветераны	- Люди с ограниченными возможностями здоровья
- Алко- и наркозависимые	- Заключенные	- Беженцы
- Мигранты	- Другое:___________________________________ (указать)

5. Охват целевой аудитории (примерное количество участников проектов)

6. Обоснование социальной значимости проекта (не более одной страницы)

7. Основные цели и задачи проекта (не более двух страниц)

8. Описание проекта (не более двух страниц)

9. Период реализации проекта

10. План реализации проекта

11. Ожидаемый  социальный  эффект,  который  будет достигнут в результате

реализации  проекта  (качественные  и  (или)  количественные  показатели;

конкретный вклад в решение социальных проблем)

12. Информационное обеспечение проекта

13. Финансирование проекта

13.1. Запрашиваемая сумма (в рублях)
13.2. Софинансирование, включая собственные средства организации-заявителя (в рублях)
13.3. Полная стоимость реализации проекта (в рублях)

____________________________  _________________ _________________________

   (наименование должности        (подпись)           (И.О. Фамилия)

  руководителя организации)       М.П.           ________________________

                                                            (дата)

Приложение N 3
к Заявке

                                 СМЕТА

                  расходов на реализацию проекта

  ______________________________________________________________

                        (наименование проекта)

                       за счет субсидии из бюджета

             муниципального образования "город Екатеринбург"

Наименование статьи расходов	Количество единиц	Стоимость единицы, руб.	Общая стоимость реализации проекта, руб.	Софинансирование (если имеется), руб.	Запрашиваемая сумма, руб.
1	2	3	4	5	6
1.
...
Итого по проекту, в том числе
привлечённые средства
субсидия

____________________________  _________________ _________________________

   (наименование должности        (подпись)           (И.О. Фамилия)

  руководителя организации)       М.П.           ________________________

                                                            (дата)