Приложение

Приложение
к решению Городской Думы
города Каменска-Уральского
от 07.02.2018 N 310
"О внесении изменений
в Порядок осуществления земляных
работ на территории
муниципального образования
город Каменск-Уральский"

Приложение N 2
к Порядку осуществления земляных
работ на территории муниципального
образования город Каменск-Уральский

_________________________________________________________________________

         (наименование, адрес организации, получающей разрешение)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность лица

_________________________________________________________________________

                 ответственного за осуществление работ)

                                Разрешение

             на осуществление земляных работ на территории

           муниципального образования город Каменск-Уральский

N ______

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение

                   на осуществление земляных работ)

     руководствуясь  Порядком  осуществления земляных работ на территории

муниципального      образования    город    Каменск-Уральский    разрешаю

осуществление земляных работ: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

              (перечень работ, на которые выдается разрешение)

на объекте: _____________________________________________________________

                 (наименование объекта адрес проведения земляных работ)

объект будет огражден: __________________________________________________

     Срок  действия  настоящего разрешения - с "____"_________ 20__ г. по

"__"_______ 20__ г.

     Разрешается  занятие площади под складирование материалов в границах

(кв. м.) ____________________________________________ земельного участка.

на участке сохраняются зеленые насаждения:

деревьев - _____________________________ шт.;

кустарников - ___________________________ шт.

     Восстановление   нарушенных  объектов  благоустройства  производится

в срок не позднее "__" ________ 20__ г.

     Разрешение выдал:

________________________________ ___________ ____________________________

           (должность)            (подпись)      (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.

М.П.

     Отметка о продлении разрешения на осуществление земляных работ _____

_________________________________________________________________________

________________________________ ___________ ____________________________

           (должность)            (подпись)      (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.

М.П.

     Отметка   о  приостановлении/возобновлении  или  продлении  действия

разрешения, _____________________________________________________________

________________________________ ___________ ____________________________

           (должность)            (подпись)      (расшифровка подписи)

__ ______________ 20__ г.