Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Главы города
от 15.02.2018 N 23-ПГ

Приложение N 7
к Порядку назначения и выплаты пенсии
за выслугу лет гражданам, замещавшим
муниципальные должности на постоянной
основе и должности муниципальной
службы в городе Нижний Тагил

                                                                    ФОРМА

                                       Главе города Нижний Тагил

                                       __________________________________

                                       (инициалы и фамилия Главы города)

                                       от________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                        (наименование должности заявителя

                                                 на день увольнения,

                                       _________________________________

                                         наименование органа, из которого

                                                     он уволился)

                                       __________________________________

                                       домашний адрес ___________________

                                       __________________________________

                                        телефон__________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Положением  о  назначении  и  выплате  пенсии за

выслугу  лет  гражданам, замещавшим муниципальные должности на постоянной

основе    и   должности  муниципальной  службы  в  городе  Нижний  Тагил,

утвержденным  Решением Нижнетагильской городской Думы от 22.10.2009 N 74,

прошу  произвести перерасчет размера пенсии за выслугу лет, назначенной в

соответствии  с  распоряжением  Администрации  города  от  ___________  N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование распоряжения Администрации города)

     1)  с  учетом  периодов замещения после назначения пенсии за выслугу

лет муниципальной должности или должности муниципальной службы;

     2)  с  учетом  замещения  после  назначения  пенсии  за  выслугу лет

муниципальной  должности  или  должности  муниципальной  службы  не менее

двенадцати    полных    месяцев   с  более  высоким  должностным  окладом

(необходимо нужное подчеркнуть).

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных  должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных

должностей,  должностей государственной службы и должностей муниципальной

службы   вновь,  а  также  о  наступлении  иных  обстоятельств,  влекущих

изменение  размера пенсии за выслугу лет, приостановление или прекращение

ее   выплаты,  обязуюсь  сообщить  в  Управление  социальных  программ  и

семейной  политики  Администрации города Нижний Тагил в течение пяти дней

со дня наступления таких обстоятельств.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

2)______________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

3)______________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

4)______________________________________________________________________.

               (наименование и реквизиты документа)

"____"________________20___ года         ________________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление с прилагаемыми документами принял:

"____" ___________ 20__ г. ______________________________________________

                            (должность, фамилия, инициалы и подпись лица,

                                         принявшего заявление)

Недостающие документы:

1)______________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

2)______________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

3)______________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

4)______________________________________________________________________.

               (наименование и реквизиты документа)

Недостающие документы представлены заявителем:

1)______________________________________________________________________;

          (наименование и реквизиты документа, дата представления)

2)______________________________________________________________________;

          (наименование и реквизиты документа, дата представления)

3)______________________________________________________________________;

          (наименование и реквизиты документа, дата представления)

4)______________________________________________________________________.

          (наименование и реквизиты документа, дата представления)

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего

                       недостающие документы)