Приложение 3. Анкета помощника депутата Думы городского округа Среднеуральск

Приложение 3
к Положению о статусе помощника
депутата Думы городского
округа Среднеуральск

                               АНКЕТА

                       ПОМОЩНИКА ДЕПУТАТА ДУМЫ

                   ГОРОДСКОГО ОКРУГА СРЕДНЕУРАЛЬСК

                                                         /----------\

1. Фамилия  _________________________________________    |          |

   Имя      _________________________________________    |   Место  |

   Отчество _________________________________________    |    для   |

                                                         |фотографии|

                                                         |          |

                                                         \----------/

2. Число, месяц, год и место рождения
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)	i
4. Образование, Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
6. Место работы, занимаемая должность
7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
8. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
9. ИНН
10. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

"__"___________ 20__ года        _________   _____________________

                                 (подпись)   (расшифровка подписи)

     М.П.

Фотография    и    данные,    указанные      в     анкете,  соответствуют

представленным документам

"__"___________ 20__ года    ___________ ______________________________

                              (подпись)  (Ф.И.О., должность специалиста

                                                 аппарата Думы)