Приложение N 1. Заявление о постановке на учет

Приложение N 1
к порядку
организации отдыха
и оздоровления детей в
загородных оздоровительных лагерях

                               В муниципальный орган "Управление

                               образования городского округа

                               Краснотурьинск"

                               _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество родителя

                                   (законного представителя) ребенка)

                               проживающего

                               _________________________________________,

                                    (адрес места жительства, телефон)

                               работающего в

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (место работы, должность, рабочий телефон)

                               проживающего ____________________________,

                                        (адрес места жительства, телефон)

                               имеющего документ, удостоверяющий

                               личность _________________________________

                                         (вид документа, серия, номер,

                                           кем и когда выдан документ)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет  для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

учащемуся _____________________________________________________________ в

        (указать наименование учебного заведения, номер и литер класса)

  /-\

  \-/загородный оздоровительный лагерь.

  /-\

  \-/санаторно-курортную     организацию      (санаторий,      санаторный

оздоровительный лагерь круглогодичного действия);

  /-\

  \-/оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей

а именно: _______________________________________________________________

на период: ______________________________________________________________

  (указать наименование оздоровительного учреждения и период оздоровления

                          (месяц),по желанию заявителя)

     Вместе  с  тем  сообщаю,  что  семья  находится  в трудной жизненной

ситуации:

  /-\

  \-/ребенок, проживающий в малоимущей семье;

  /-\

  \-/ребенок - сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей;

  /-\

  \-/ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

  /-\

  \-/ребенок - жертва   вооруженных      межнациональных      конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

  /-\

  \-/ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

  /-\

  \-/ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

  /-\

  \-/ребенок - жертва насилия;

  /-\

  \-/ребенок с отклонениями в поведении;

  /-\

  \-/ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате

сложившихся   обстоятельств   и   который   не   может  преодолеть данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

     В случае отсутствия льготной путевки,

я ______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   на   приобретение   путевки  в указанный выше загородный

оздоровительный  лагерь  для  моего ребенка с частичной оплатой стоимости

путевки в размере, определенном для детей других категорий.

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

даю   согласие  на  использование  и обработку моих персональных данных и

данных  ребенка  в   соответствии  с  Федеральным законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",  с  целью оказания мер социальной

поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер и дата выдачи свидетельства о рождении (паспорта),

наименование  выдавшего  паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

личность);

     5)  страховой  номер  индивидуального лицевого счета застрахованного

лица, пенсионного страхового свидетельства (СНИЛС)

     6) реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию;

     7) сведения о доходах для малообеспеченных семей.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на    основании    моего   заявления,  поданного  в  муниципальный  орган

"Управление образования городского округа Краснотурьинск".

Дата _________________                  ____________/____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

Дата _________________                  ____________/____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)