Приложение

Приложение
к приказу
начальника управления
от 01.03.2018 N 62

Приложение
к Стандарту качества
предоставления муниципальной услуги
"Санаторно-курортное лечение"

                                                                    ФОРМА

                                      Директору МБУ ОЦ "Сосновый бор"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                      г. Нижний Тагил

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

     Прошу    предоставить    муниципальную  услугу  "Санаторно-курортное

лечение" в МБУ ОЦ (санаторий-профилакторий) "Сосновый бор".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страница с отметкой о регистрации по месту жительства)
2	Копия пенсионного удостоверения или справка территориального управления Пенсионного Фонда Российской Федерации, подтверждающая факт назначения пенсии по старости.
3	медицинская справка для получения путёвки (форма N 070/у) о необходимости санаторно-курортного лечения.
4	Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
5	Копия полиса обязательного медицинского страхования
6	Справка о регистрации заявителя на территории города Нижний Тагил (в случае отсутствия в паспорте отметки о регистрации по месту жительства)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю    мои    персональные   данные,  имеющиеся  в  учреждении,

передавать   третьим  лицам  при  условии  соблюдения  конфиденциальности

данных   с  целью  реализации  моих  прав  на  получение  мер  социальной

поддержки  и  социального обслуживания, предусмотренных законодательством

Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления в учреждение.

"____" _____________ 20___ года  ________________ _______________________

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Отметка о дате последнего оздоровления в МБУ ОЦ "Сосновый бор"

__________________________________ (период: месяц, год)

специалист МБУ ОЦ "Сосновый бор" ________________________________________

                                           дата подпись расшифровка

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление с прилагаемыми документами принял: N _______

специалист МБУ ОЦ "Сосновый бор"

______________________________________________________

           дата подпись расшифровка