Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города
от 16.03.2018 N 797-ПА

Приложение
к Порядку выплаты компенсации
произведенных расходов по оплате
ритуальных услуг в случае смерти
Почетного гражданина города
Нижний Тагил

                                                                    ФОРМА

                                Начальнику управления социальных программ

                                и семейной политики Администрации города

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                                зарегистрированной (ого) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  выплату компенсации произведенных расходов по

оплате  ритуальных  услуг  в  случае  смерти  Почетного гражданина города

Нижний Тагил ____________________________________________________________

               (Ф.И.О. Почетного гражданина города Нижний Тагил)

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать кредитную организацию и номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3, 5)
2	Копия свидетельства о смерти Почетного гражданина города Нижний Тагил
3	Документы, подтверждающие факт произведенных расходов по оплате ритуальных услуг
4	Документ, подтверждающий факт получения государственного социального пособия на погребение, с указанием суммы пособия
5	Сведения о банковских реквизитах лицевого счета
6	Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"____" _____________ 20___ года ________________ ________________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

Заявление о назначении Выплаты компенсации от гражданина ________________

с прилагаемыми документами принял:

"____" _____________ 20___ года _________________________________________

                    (должность, ФИО и подпись лица, принявшего заявление)