Приложение N 13. Объемы медицинской помощи

Приложение N 13
к приказу МЗ СО и ТФОМС
от 29.03.2018 г. N 462-п/115

                                                                  Форма 8

                     Объемы медицинской помощи

                                                              /---------\

Наименование медицинской организации _________________    Код \---------/

Период ___________________

Тип данных                   План                   Факт

Источник финансирования _____________________ Бюджет ___________________

Прочие (предпринимательская деятельность) ______________________________

Код подразделения/отделения	Условия оказания, наименование подразделения отделения МО	Количество госпитализаций	Количество койко-дней в стационаре	Количество случаев в дневном стационаре	Количество пациенто-дней в дневном стационаре	Количество посещений	Количество вызовов
1	2	3	4	5	6	7	8
	Всего по МО
	Стационар			X	X	X	X
	Отделение 1			X	X	X	X
	Отделение 2			X	X	X	X
				X	X	X	X
				X	X	X	X
	Дневной стационар	X	X			X	X
	Отделение 1	X	X			X	X
	Отделение 2	X	X			X	X
	Дневной стационар при ОВП	X	X			X	X
		X	X			X	X
	Поликлиника	X	X	X	X		X
	Отделение 1	X	X	X	X		X
	Отделение 2	X	X	X	X		X
		X	X	X	X		X
	ОВП			X	X
	ОВП1	X	X	X	X		X
	ОВП2	X	X	X	X		X
		X	X	X	X		X
	ФАП
	ФАП1	X	X	X	X		X
	ФАП2	X	X	X	X		X
		X	X	X	X		X
		X	X	X	X
		X	X	X	X
	Скорая помощь	X	X	X
	Отделение 1	X	X	X	X
	Отделение 2	X	X	X	X

     Примечания:

     1. Данные вводятся по фактическим и плановым показателям.

     2.  Данные  вводятся  по  источникам  финансирования: бюджет, прочие

источники  (предпринимательская  деятельность)  По ОМС данные формируются

на  основании  утвержденной  территориальной  программы  ОМС  и  реестров

медицинских услуг.

     3.  Данные  для  ОВП и ФАП показываются отдельно, в состав отделений

поликлиники  и  в  итог по строке "Поликлиника" не входят. Данные для ОВП

включают    объемы    услуг  для  пациентов,  помощь  которым  оказана  в

амбулаторных условиях.

Главный врач _____________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/

Главный бухгалтер ________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/