Приложение N 15. Доходы медицинской организации

Приложение N 15
к приказу МЗ СО и ТФОМС
от 29.03.2018 г. N 462-п/115

                                                                 Форма 10

                               Доходы

                                                        /---------------\

Наименование медицинской организации ___________ Код    \---------------/

Период ___________________________

Тип данных Факт

                                                     Бюджет/прочие

Источник финансирования                              (предпринимательская

                                                      деятельность)

Код подразделения/отделения	Наименование подразделения/отделения МО/ вид дохода	Сумма, рублей
1	2	3
	Всего по МО	X
	Доходные центры	X
	Стационар	X
	Отделение 1
	Отделение 2
	Дневной стационар	X
	Отделение 1
	Отделение 2
	Дневной стационар при ОВП
	Поликлиника	X
	Отделение 1
	Отделение 2
	ОВП
	ОВП1
	ОВП2
	ФАП
	ФАП1
	ФАП2
	Скорая помощь	X
	Отделение 1
	Отделение 2
	Затратные центры	X
	Вспомогательные подразделения, связанные с оказанием медицинских услуг	X
	Отделение 1
	Отделение 2
	Вспомогательные параклинические	X
	Отделение 1
	Отделение 2
	Вспомогательные общебольничные	X
	Отделение 1
	Отделение 2
	Дополнительно (поступления средств по МО в целом):	X
	Средства на осуществление капитального ремонта, капитальных вложений в объекты капитального строительства или приобретение объектов недвижимого имущества в собственность
	Средства на приобретение основных средств
	Иные субсидии, предоставленные из бюджета (от собственника), в том числе на погашение кредиторской задолженности
	Доходы от собственности
	Доходы от операций с активами
	Безвозмездные поступления; доходы от оказания услуг, работ, не относящихся к основному виду деятельности; доходы от штрафов, пеней, иных сумм принудительного изъятия
	Поступления от иной приносящей доход деятельности
	Прочие доходы

     Примечания:

     1. Данные вводятся по фактическим показателям.

     2.  Данные  вводятся  по  источникам  финансирования: бюджет, прочие

источники  (предпринимательская  деятельность). По ОМС данные формируются

на  основании  утвержденной  территориальной  программы  ОМС  и  реестров

медицинских услуг.

Главный врач _____________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/

Главный бухгалтер ________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/