Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Каменска-Уральского
от 02.04.2018 N 244
"О внесении изменений
в Регламент предоставления
услуги по предоставлению разрешения
(продлению разрешения)
на осуществление земляных работ"

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления услуги по предоставлению
разрешения (продлению разрешения)
на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

       (наименование, адрес организации, получающей разрешение)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность лица

_________________________________________________________________________

                  ответственного за осуществление работ)

                         РАЗРЕШЕНИЕ

         НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ

        МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД КАМЕНСК-УРАЛЬСКИЙ

N ______

_________________________________________________________________________

      наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение

                    на осуществление земляных работ)

руководствуясь  Порядком  осуществления  земляных  работ   на  территории

муниципального образования город Каменск-Уральский разрешаю осуществление

земляных работ:

__________________________________________________________________________

                 перечень работ, на которые выдается разрешение)

на объекте: ______________________________________________________________

                (наименование объекта адрес проведения земляных работ)

объект будет огражден: ___________________________________________________

Срок действия настоящего разрешения -

с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Разрешается  занятие  площади  под  складирование  материалов  в границах

(кв. м) _____________________________________________ земельного участка.

на участке сохраняются зеленые насаждения:

деревьев - _____________________________ шт.;

кустарников - ___________________________ шт.

Восстановление  нарушенных  объектов  благоустройства производится в срок

не позднее "_____" _____________ 20__ г.

Разрешение выдал

________________________________   ______________   _____________________

          (должность)                 (подпись)     (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.

М.П.

Отметка о продлении разрешения на осуществление земляных работ __________

_________________________________________________________________________

________________________________   ______________   _____________________

          (должность)                 (подпись)     (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.

М.П.

Отметка   о   приостановлении/возобновлении   или    продлении   действия

разрешения,

_________________________________________________________________________

________________________________   ______________   _____________________

          (должность)                 (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.