Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к Положению
об оказании единовременной
материальной помощи отдельным
категориям граждан

                          Главе городского округа Первоуральск

                          _______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                          от ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                          Место фактического проживания: ________________

                          _______________________________________________

                          Место регистрации: ____________________________

                          _______________________________________________

                          конт. тел. ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с _________

_________________________________________________________________________

      указать чрезвычайную ситуацию, в результате которой утрачено

                   (повреждено) жилое помещение

     по адресу: ________________________________________________________,

     принадлежащее мне на праве собственности (на условиях найма).

     Приложение:

     1) копия паспорта;

     2)  копия страхового номера индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) получателя;

     3) справка о составе семьи с указанием степени родства;

     4) справка о чрезвычайной ситуации (кем и когда выдана)

________________________________________________________________________;

     5) реквизиты   счета   получателя   в   банке,  на   который   будут

производиться выплаты;

     6) копия   документа, подтверждающего  право заявителя на занимаемое

жилое помещение:

     - договор найма N _____ от ________________;

     - ордер N _____ от ________________;

     - свидетельство  о  государственной  регистрации  прав на недвижимое

имущество N _____ дата ______________;

     - иное ____________________________________________________________.

Дата _________ 20___ г.                           _______________________

                                          подпись (расшифровка) заявителя