Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту

                                 Главе Тавдинского городского округа

                                 В.В. Лачимову

                                 от _____________________________________

                                     (для физических лиц - фамилия, имя,

                                            отчество, паспортные

                                 ________________________________________

                                   данные, адрес места жительства), для

                                              юридических лиц -

                                 ________________________________________

                                   полное наименование, организационно-

                                             правовая форма

                                 ________________________________________

                                 адрес: _________________________________

                                               (юридический адрес,

                                 ________________________________________

                                            фактический адрес)

                                 ________________________________________

                                     (ИНН, ОГРН юридического лица)

                                 Контактный тел.: _______________________

                                 Адрес электрон. почты: _________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на использование земель или

                        земельного участка

Прошу выдать разрешение на использование ________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

                       (в случае использования всего земельного участка)

_________________________________________________________________________

     (указать координаты характерных точек границ территории, если

               предполагается использование земель,

_________________________________________________________________________

     государственная собственность на которые не разграничена или

                        части земельного участка)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях _________________________________________________________________

                 (указать цель использования земельного участка

                           (части земельного участка))

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

Заявитель: __________________________________ ___________________________

           (Ф.И.О., должность представителя            (подпись)

               юридического лица; Ф.И.О.

                   физического лица)

                                         "____" _________________ 20 ____