Приложение N 1. Заявление о компенсационной выплате

Приложение N 1
к Порядку

                                        Заместителю начальника Управления

                                        образования администрации

                                        Нижнетуринского городского округа

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                        паспорт _________________________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        Дата выдачи _____________________

                                        проживающего (ей) по адресу: ____

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Тел _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу производить ежемесячную компенсационную выплату на ребенка

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     в  связи  с  тем,  что проживаем в населенном пункте Нижнетуринского

городского округа, не имеющим дошкольной образовательной организации.

     Обязуюсь  расходовать  компенсационную выплату на присмотр и уход за

ребёнком.

     Обязуюсь  в  десятидневный  срок  сообщать  в Управление образования

администрации  о наступлении обстоятельств, предусмотренных в пункте 2.6.

предоставления  компенсационных  выплат  за  присмотр  и  уход  за детьми

дошкольного    возраста    в   домашних  условиях  в  населенных  пунктах

Нижнетуринского  городского округа, не имеющих дошкольных образовательных

учреждений.

     Согласен  (а) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата и место выдачи паспорта. Также на время

выплаты   пособия  даю  согласие  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и

передачу  персональных  данных  о  своем  несовершеннолетнем (их) ребенке

(детях):  фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,

номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

     Не    возражаю    против    проверки   представленных  мною  данных,

расходованием  компенсационной выплаты, за созданными домашними условиями

для присмотра и ухода за ребёнком.

     С  Порядком предоставления компенсационных выплат за присмотр и уход

за  детьми  дошкольного возраста в домашних условиях в населенных пунктах

Нижнетуринского  городского округа, не имеющих дошкольных образовательных

учреждений, ознакомлен (а).

     ________________ ___________________/________________________/

          (дата)           (подпись)            (расшифровка)