Приложение N 5. Форма регистра и учета состояния здоровья и развития детей из групп перинатального риска

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11 май 2018 N 760-п

                           ФОРМА

          регистра и учета состояния здоровья и развития

               детей из групп перинатального риска

ФИО

дата рождения

гестационный возраст

масса тела при рождении

территория

адрес, контактный телефон

учреждение родовспоможения

отделение патологии новорожденных, ЛПУ

дата выписки из ОГРН

зачат при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, да/нет

ММДЦ (соответственно приказу М3 СО

дата постановки на учет в Кабинет мониторинга

диагноз основной при выписке из ОПН, МКБ 10

диагнозы сопутствующие при выписке из ОПН, МКБ 10

диагноз основной при первой явке в Кабинет мониторинга, МКБ 10

диагнозы сопутствующие при первой явке в Кабинет мониторинга, МКБ 10

диагноз основной в 6 месяцев, МКБ 10

диагнозы сопутствующие в 6 месяцев, МКБ 10

диагноз основной в 1 год, МКБ 10

диагнозы сопутствующие в I год. МКБ 10

диагноз основной в 1,5 года, МКБ 10

диагнозы сопутствующие в 1,5 года, МКБ 10

диагноз основной в 2 год, МКБ 10

диагнозы сопутствующие в 2 год, МКБ 10

диагноз основной в 2,5 год, МКБ 10

диагнозы сопутствующие в 2,5 год МКБ 10

диагноз основной в 3 год, МКБ 10

диагнозы сопутствующие в 3 год, МКБ 10

инвалидность по заболеванию, МКБ 10

дата и место последней консультации

дата и место последней консультации

дата и место реабилитационного лечения

дата снятия с "Д" учета