Приложение

Приложение
к Решению Нижнетагильской
городской Думы
от 26.04.2018 N 21

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
дополнительных мер социальной
поддержки гражданам, ставшим
инвалидами I группы вследствие
авиакатастрофы 9 мая 1993 года
на Театральной площади
в городе Нижний Тагил

Форма

                                  Начальнику управления

                                  социальных программ и семейной политики

                                  Администрации города Нижний Тагил

                                  _______________________________________

                                                  (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                                  (ФИО)

                                  адрес _________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Положением  о  предоставлении дополнительных мер

социальной  поддержки  гражданам,  ставшим инвалидами 1 группы вследствие

авиакатастрофы  на  Театральной  площади  в  городе  Нижний  Тагил, прошу

назначить мне ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать дополнительную меру социальной поддержки)

     Выплату денежных средств прошу произвести __________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации и номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

     2) _________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

     3) _________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

     4) _________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"   я  выражаю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

"__" ___________ 20__ г.   _____________ _______________ ________________

                              (дата)        (подпись)     (расшифровка)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста