Приложение 2. Примерная форма письменного согласия гражданина российской федерации на его назначение в состав окружной избирательной комиссии по выборам депутата Екатеринбургской городской Думы седьмого созыва

Приложение 2
к Порядку
формирования окружных
избирательных комиссий
по выборам депутатов
Екатеринбургской городской Думы
седьмого созыва по
одномандатным избирательным округам

        ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА

    РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ОКРУЖНОЙ

    ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ВЫБОРАМ ДЕПУТАТА ЕКАТЕРИНБУРГСКОЙ

                  ГОРОДСКОЙ ДУМЫ СЕДЬМОГО СОЗЫВА

     В    Избирательную    комиссию   муниципального  образования  "город

Екатеринбург" от гражданина Российской Федерации _______________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                 (наименование субъекта права внесения предложения)

для  назначения   в  состав   окружной избирательной комиссии по  выборам

депутата    Екатеринбургской    городской    Думы    седьмого  созыва  по

одномандатному избирательному округу N __

                            Заявление

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  окружной  избирательной

комиссии  по  выборам  депутата  Екатеринбургской городской Думы седьмого

созыва  по  одномандатному  избирательному округу N __ с правом решающего

голоса.    С  положениями  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",  Избирательного  кодекса  Свердловской области, регулирующими

деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом    1   статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _______ _______, место рождения ___________________,

             (число) (месяц)  (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

________________________________________________________________________,

     (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий

                          паспорт гражданина)

место работы ____________________________________________________________

             (наименование основного места работы или службы, должность,

              при их отсутствии род занятий, является ли государственным

_________________________________________________________________________

       либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии

             опыта  работы  в  избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

                 (уровень образования, специальность, квалификация

                          в соответствии с документом,

________________________________________________________________________,

       подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                            (почтовый индекс, наименование субъекта

                                    Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

               район, город, иной населенный пункт, улица,

                   номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

          (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

                                                         ________________

                                                            (подпись)

                                                         ________________

                                                            (дата)

     Уведомлен(а),    что   на  основании  пункта  2  части  1  статьи  6

Федерального    закона  "О  персональных  данных"  в  рамках  возложенных

законодательством    Российской    Федерации  на  Избирательную  комиссию

муниципального  образования  "город  Екатеринбург"  функций, полномочий и

обязанностей  мои  персональные  данные  будут  обрабатываться  указанным

органом,  в  том  числе  мои  фамилия, имя, отчество, должность в составе

избирательной  комиссии,  а  также субъект предложения моей кандидатуры в

состав    избирательной    комиссии    могут    быть    опубликованы    в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет,  в средствах массовой

информации.

                                                ____________ ____________

                                                  (подпись)    (дата)