Приложение N 4. Контрольный лист учета медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим ЗНО

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 31 мая 2018 г. N 893-п/221

                       Контрольный лист

   учета медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим ЗНО

     Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

          1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ

1.1. Диагноз (по МКБ-10): _______________________________________________

1.2. Выдано направление: ________________________________________________

1.2.1. Направление:	к онкологу	на биопсию	на дообследование
1.2.2. Дата направления:	___.____._____	___.____._____	___.____._____
1.2.3. Метод исследования:			лабораторная диагностика инструментальная диагностика лучевая диагностика дорогостоящие методы лучевой диагностики
1.2.4. Медицинская услуга в направлении:			_________________________________________________________________________________

        2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

2.1. Данные о заболевании: ______________________________________________

2.1.1. Диагноз (по МКБ-10): _____________________________________________

2.1.2. Стадия заболевания: ______________________________________________

2.1.3. Стадия заболевания по TNM: Т _______ N ________ М __________

2.1.4. Наличие отдалённых метастазов (при прогрессировании / рецидиве):

/-\

\-/наличие                   /-\        /-\

2.1.5. Заболевание выявлено: \-/впервые \-/ранее

2.1.6. Повод обращения:

/-\

\-/ Лечение при рецидиве

/-\

\-/ Лечение при прогрессировании

/-\

\-/ Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и

рецидива)

/-\

\-/ Наблюдение

2.2. Проведение консилиума:

/-\

\-/ определение тактики обследования

/-\

\-/ определение тактики лечения

/-\

\-/ изменение тактики лечения

2.3. Данные о диагностике

                  /-\                       |/-\

2.3.1 Гистология*:\-/Выполнена:             |\-/ Не выполнена по причине:

   /-\                                      |/-\

1) \-/Гистологический тип опухоли           |\-/   нет        технической

   /-\                 /-\                  |возможности

   \-/Эпителиальный    \-/Неэпителиальный   |/-\

   /-\                 /-\                  |\-/отказ пациента

   \-/Аденокарцинома   \-/Неаденокарцинома  |/-\

   /-\                 /-\                  |\-/противопоказания

   \-/Почечноклеточный \-/Непочечноклеточный|/-\

   /-\                 /-\                  |\-/наличие цитологии

   \-/Эндометриоидный  \-/Неэндометриоидный |

   /-\                                      |

   \-/Папиллярный                           |

   /-\                                      |

   \-/Фолликулярный                         |

   /-\                                      |

   \-/Гюртклеточный                         |

   /-\                                      |

   \-/Медуллярный                           |

   /-\                                      |

   \-/Анапластический                       |

   /-\

2) \-/Гистологический тип клеток

 /-\                    /-\

 \-/Светлоклеточный     \-/Несветлоклеточный

 /-\                    /-\

 \-/Мелкоклеточный      \-/Немелкоклеточный

 /-\                    /-\

 \-/Базальноклеточный   \-/Небазальноклеточный

                        /-\

    Плоскоклеточный     \-/Неплоскоклеточный

  /-\

3)\-/Степень дифференцированности ткани опухоли:

 /-\

 \-/Низко-дифференцированная

 /-\

 \-/Умеренно-дифференцированная

 /-\

 \-/Высоко-дифференцированная

 /-\

 \-/Не определена

2.3.2. Иммуногистохимия/маркёры**:

Выполнена:			Не выполнена по причине:
1)	Наличие мутаций в гене RAS:	да нет	нет тех. возможности отказ пациента отсутствуют мед. показания
2)	Наличие мутаций в гене EGFR:	да нет
3)	Наличие транслокации в генах ALK или ROS1:	да нет
4)	Уровень экспрессии белка PD-L1:	повышение отсутствие повышения
5)	Наличие мутаций в гене BRAF:	да нет
6)	Наличие мутаций в гене c-Kit:	да нет
7)	Наличие рецепторов к эстрогенам:	да нет
8)	Наличие рецепторов к прогестерону:	да нет
9)	Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67:	высокий низкий
10)	Уровень экспрессии белка HER2:	гиперэкспрессия отсутствие гиперэкспрессии
11)	Наличие мутаций в генах BRCA:	да нет

2.4. Данные о лечении

       /-\

2.4.1. \-/Хирургическое лечение

 /-\

 \-/Первичной  опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических

узлов

 /-\

 \-/Метастазов

 /-\

 \-/Симптоматическое

 /-\

 \-/Выполнено хирургическое стадирование

 /-\

 \-/Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли

 /-\

 \-/Циторедуктивное

 /-\

 \-/Паллиативное

 /-\

 \-/Операции с реконструктивно-пластическим компонентом, в т.ч. установка

имплантов

       /-\

2.4.2. \-/Лекарственная противоопухолевая терапия

1) Цикл лекарственной терапии:

 /-\

 \-/Первый цикл линии

 /-\

 \-/Последующие циклы линии (кроме последнего)

 /-\

 \-/Последний цикл линии (лечение прервано)

 /-\

 \-/Последний цикл линии (лечение завершено)

2) Линия лекарственной терапии:

 /-\

 \-/Первая линия

 /-\

 \-/Вторая линия

 /-\

 \-/Третья линия

 /-\

 \-/Линия после третьей

3) Назначенные препараты***:

    Номер схемы: _________

    МНН                         Режим дозирования

    1. ___________________      ________________________

    2. ___________________      ________________________

       /-\

2.4.3. \-/Лучевая терапия:

1) Тип лучевой терапии:

 /-\

 \-/Первичной опухоли/ложа опухоли

 /-\

 \-/Лучевая терапия метастазов

 /-\

 \-/Симптоматическая лучевая терапия

2) Число сеансов: ________________

3) СОД: _______________________

       /-\

2.4.4. \-/Химиолучевая терапия

1) Тип лучевой терапии:

 /-\

 \-/Первичной опухоли / ложа опухоли

 /-\

 \-/Лучевая терапия метастазов

 /-\

 \-/Симптоматическая лучевая терапия

2) Число сеансов: __________

3) СОД: ____________

4) Назначенные препараты***:

   Номер схемы: ________

   МНН                        Режим дозирования

   1. __________________      _________________________

   2. __________________      _________________________

2.5. Противопоказания, отказы и дата регистрации:

 /-\

 \-/Противопоказания          к         проведению         хирургического

лечения                                              "___" _______ 20__ г

 /-\

 \-/Противопоказания      к       проведению        химиотерапевтического

лечения                                              "___" _______ 20__ г

 /-\

 \-/Противопоказания к проведению лучевой терапии    "___" _______ 20__ г

 /-\

 \-/Отказ от проведения хирургического лечения       "___" _______ 20__ г

 /-\

 \-/Отказ от проведения химиотерапевтического лечения

 /-\

 \-/Отказ от проведения лучевой терапии              "___" _______ 20__ г

     Примечания:

*  Раздел  "Гистология"   заполняется   при   выполненном гистологическом

исследовании и/или цитологическом исследовании при диагнозе С34.

При этом:

     -  для  диагнозов  С15, С16, С18, С19, C20, С25, С32, С34, С50, С53,

С56, С61, С67 указывается, является ли оп>холь эпителиальной.

     -  для  диагнозов  С15,  С16  (эпителиальная  опухоль)  указывается,

является ли оп)холь аденокарциномой.

     -  для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли

опухоль мелкоклеточной.

     -  для диагноза С44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли

опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.

     -  для  диагноза  С54  (любой  тип опухоли) указывается, является ли

опухоль    эндометриоидной,    а   также,  для  эндометриоидной  опухоли,

указывается степень дифференцированности опухоли.

     -  для  диагноза  С56  (эпителиальная  опухоль) указывается степень,

дифференцированности опухоли.

     -  для  диагноза  С64  (любой  тип опухоли) указывается, является ли

опухоль    почечноклеточной,   а  также,  для  почечноклеточной  опухоли,

является ли она светлоклеточной.

     -  для  диагноза  С73  (любой  тип опухоли) указывается, является ли

опухоль    папиллярной,  фолликулярной,  гюртклеточной,  медуллярной  или

анапластической.

**  Раздел  "Иммуногистохимия/маркёры"   заполняется    при   выполненном

гистологическом исследовании и/или

     цитологическом исследовании при диагнозе С34.

     При этом:

     -  для  диагноза  С16  (эпителиальная  опухоль)  указывается уровень

экспрессии белка HER2.

     -  для  диагнозов  С18, С19, С20 (эпителиальная опухоль) указывается

наличие мутаций в гене RAS.

     -  для  диагноза  С34  (эпителиальная  опухоль)  указываются наличие

мутаций  в  гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень

экспрессии белка PD-L1

     -  для диагноза С43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие

мутаций в гене c-Kit.

     -  для  диагноза  С50  (эпителиальная  опухоль)  указываются наличие

рецепторов  к  эстрогенам,  наличие  рецепторов  к  прогестерону,  индекс

пролиферативной  активности  экспрессии  Ki-67,  уровень экспрессии белка

HER2. наличие мутаций в генах BRCA.

*** Указывается либо номер схемы, либо МНН и режим дозирования