Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 мая 2018 г. N 893-п/221 "О реализации на территории Свердловской области проекта "Информационное взаимодействие в целях учета оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Контрольный лист учета медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим ЗНО
Приложение N 4. Контрольный лист учета медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим ЗНО
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 31 мая 2018 г. N 893-п/221
Контрольный лист
учета медицинской помощи, оказанной пациентам, страдающим ЗНО
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________
1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ
1.1. Диагноз (по МКБ-10): _______________________________________________
1.2. Выдано направление: ________________________________________________
|
1.2.1. Направление: |
|
|
|
|
1.2.2. Дата направления: |
___.____._____ |
___.____._____ |
___.____._____ |
|
1.2.3. Метод исследования: |
|
||
|
1.2.4. Медицинская услуга в направлении: |
_________________________________________________________________________________ |
||
2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
2.1. Данные о заболевании: ______________________________________________
2.1.1. Диагноз (по МКБ-10): _____________________________________________
2.1.2. Стадия заболевания: ______________________________________________
2.1.3. Стадия заболевания по TNM: Т _______ N ________ М __________
2.1.4. Наличие отдалённых метастазов (при прогрессировании / рецидиве):
/-\
\-/наличие /-\ /-\
2.1.5. Заболевание выявлено: \-/впервые \-/ранее
2.1.6. Повод обращения:
/-\
\-/ Лечение при рецидиве
/-\
\-/ Лечение при прогрессировании
/-\
\-/ Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и
рецидива)
/-\
\-/ Наблюдение
2.2. Проведение консилиума:
/-\
\-/ определение тактики обследования
/-\
\-/ определение тактики лечения
/-\
\-/ изменение тактики лечения
2.3. Данные о диагностике
/-\ |/-\
2.3.1 Гистология*:\-/Выполнена: |\-/ Не выполнена по причине:
/-\ |/-\
1) \-/Гистологический тип опухоли |\-/ нет технической
/-\ /-\ |возможности
\-/Эпителиальный \-/Неэпителиальный |/-\
/-\ /-\ |\-/отказ пациента
\-/Аденокарцинома \-/Неаденокарцинома |/-\
/-\ /-\ |\-/противопоказания
\-/Почечноклеточный \-/Непочечноклеточный|/-\
/-\ /-\ |\-/наличие цитологии
\-/Эндометриоидный \-/Неэндометриоидный |
/-\ |
\-/Папиллярный |
/-\ |
\-/Фолликулярный |
/-\ |
\-/Гюртклеточный |
/-\ |
\-/Медуллярный |
/-\ |
\-/Анапластический |
/-\
2) \-/Гистологический тип клеток
/-\ /-\
\-/Светлоклеточный \-/Несветлоклеточный
/-\ /-\
\-/Мелкоклеточный \-/Немелкоклеточный
/-\ /-\
\-/Базальноклеточный \-/Небазальноклеточный
/-\
Плоскоклеточный \-/Неплоскоклеточный
/-\
3)\-/Степень дифференцированности ткани опухоли:
/-\
\-/Низко-дифференцированная
/-\
\-/Умеренно-дифференцированная
/-\
\-/Высоко-дифференцированная
/-\
\-/Не определена
2.3.2. Иммуногистохимия/маркёры**:
|
|
|
||
|
1) |
Наличие мутаций в гене RAS: |
|
|
|
2) |
Наличие мутаций в гене EGFR: |
|
|
|
3) |
Наличие транслокации в генах ALK или ROS1: |
|
|
|
4) |
Уровень экспрессии белка PD-L1: |
|
|
|
5) |
Наличие мутаций в гене BRAF: |
|
|
|
6) |
Наличие мутаций в гене c-Kit: |
|
|
|
7) |
Наличие рецепторов к эстрогенам: |
|
|
|
8) |
Наличие рецепторов к прогестерону: |
|
|
|
9) |
Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67: |
|
|
|
10) |
Уровень экспрессии белка HER2: |
|
|
|
11) |
Наличие мутаций в генах BRCA: |
|
|
2.4. Данные о лечении
/-\
2.4.1. \-/Хирургическое лечение
/-\
\-/Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических
узлов
/-\
\-/Метастазов
/-\
\-/Симптоматическое
/-\
\-/Выполнено хирургическое стадирование
/-\
\-/Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли
/-\
\-/Циторедуктивное
/-\
\-/Паллиативное
/-\
\-/Операции с реконструктивно-пластическим компонентом, в т.ч. установка
имплантов
/-\
2.4.2. \-/Лекарственная противоопухолевая терапия
1) Цикл лекарственной терапии:
/-\
\-/Первый цикл линии
/-\
\-/Последующие циклы линии (кроме последнего)
/-\
\-/Последний цикл линии (лечение прервано)
/-\
\-/Последний цикл линии (лечение завершено)
2) Линия лекарственной терапии:
/-\
\-/Первая линия
/-\
\-/Вторая линия
/-\
\-/Третья линия
/-\
\-/Линия после третьей
3) Назначенные препараты***:
Номер схемы: _________
МНН Режим дозирования
1. ___________________ ________________________
2. ___________________ ________________________
/-\
2.4.3. \-/Лучевая терапия:
1) Тип лучевой терапии:
/-\
\-/Первичной опухоли/ложа опухоли
/-\
\-/Лучевая терапия метастазов
/-\
\-/Симптоматическая лучевая терапия
2) Число сеансов: ________________
3) СОД: _______________________
/-\
2.4.4. \-/Химиолучевая терапия
1) Тип лучевой терапии:
/-\
\-/Первичной опухоли / ложа опухоли
/-\
\-/Лучевая терапия метастазов
/-\
\-/Симптоматическая лучевая терапия
2) Число сеансов: __________
3) СОД: ____________
4) Назначенные препараты***:
Номер схемы: ________
МНН Режим дозирования
1. __________________ _________________________
2. __________________ _________________________
2.5. Противопоказания, отказы и дата регистрации:
/-\
\-/Противопоказания к проведению хирургического
лечения "___" _______ 20__ г
/-\
\-/Противопоказания к проведению химиотерапевтического
лечения "___" _______ 20__ г
/-\
\-/Противопоказания к проведению лучевой терапии "___" _______ 20__ г
/-\
\-/Отказ от проведения хирургического лечения "___" _______ 20__ г
/-\
\-/Отказ от проведения химиотерапевтического лечения
/-\
\-/Отказ от проведения лучевой терапии "___" _______ 20__ г
Примечания:
* Раздел "Гистология" заполняется при выполненном гистологическом
исследовании и/или цитологическом исследовании при диагнозе С34.
При этом:
- для диагнозов С15, С16, С18, С19, C20, С25, С32, С34, С50, С53,
С56, С61, С67 указывается, является ли оп>холь эпителиальной.
- для диагнозов С15, С16 (эпителиальная опухоль) указывается,
является ли оп)холь аденокарциномой.
- для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли
опухоль мелкоклеточной.
- для диагноза С44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли
опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.
- для диагноза С54 (любой тип опухоли) указывается, является ли
опухоль эндометриоидной, а также, для эндометриоидной опухоли,
указывается степень дифференцированности опухоли.
- для диагноза С56 (эпителиальная опухоль) указывается степень,
дифференцированности опухоли.
- для диагноза С64 (любой тип опухоли) указывается, является ли
опухоль почечноклеточной, а также, для почечноклеточной опухоли,
является ли она светлоклеточной.
- для диагноза С73 (любой тип опухоли) указывается, является ли
опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или
анапластической.
** Раздел "Иммуногистохимия/маркёры" заполняется при выполненном
гистологическом исследовании и/или
цитологическом исследовании при диагнозе С34.
При этом:
- для диагноза С16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень
экспрессии белка HER2.
- для диагнозов С18, С19, С20 (эпителиальная опухоль) указывается
наличие мутаций в гене RAS.
- для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие
мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень
экспрессии белка PD-L1
- для диагноза С43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие
мутаций в гене c-Kit.
- для диагноза С50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие
рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс
пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка
HER2. наличие мутаций в генах BRCA.
*** Указывается либо номер схемы, либо МНН и режим дозирования