Раздел 3. Анализ реализации Территориальной программы по видам медицинской помощи и условиям ее предоставления

Раздел 3. Анализ реализации Территориальной программы по видам медицинской помощи и условиям ее предоставления

В рамках Территориальной программы бесплатно предоставлялись следующие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь. Медицинская помощь населению предоставлялась в амбулаторных условиях, в том числе на дому при вызове врача, в условиях дневных стационаров, круглосуточных стационаров и вне медицинских организаций при оказании скорой медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи в рамках Территориальной программы на 2017 год были установлены в соответствии со средними нормативами объемов медицинской помощи, предусмотренных Программой государственных гарантий. Фактические объемы медицинской помощи населению Свердловской области по условиям ее оказания в рамках Территориальной программы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Объемы и виды
медицинской помощи, оказанные населению Свердловской области, по источникам финансирования

Номер строки	Виды медицинской помощи	Единица измерения	План 2017 год	Факт 2017 год	% исполнения к плану года
1	2	3	4	5	6
1.	Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет средств областного бюджета
2.	Скорая медицинская помощь, всего в том числе	тыс. вызовов	92,014	93,645	102
3.	скорая специализированная медицинская помощь	тыс. вызовов	6,37	5,695	89
4.	Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, оказываемая:
5.	с профилактической и иными целями	тыс. посещений	3033,1	2109,28	70
6.	в том числе населению муниципального образования "город Екатеринбург" в муниципальных медицинских организациях	тыс. посещений	133,202	131,809	99
7.	в связи с заболеваниями	тыс. обращений	866,6	227,14	26
8.	Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях *	тыс. госпитализаций	79,188	74,340	94
9.	в том числе населению муниципального образования "город Екатеринбург" в муниципальных медицинских организациях	тыс. госпитализаций	6,771	4,828	71
10.	Первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах	тыс. случаев лечения	17,28	10,69	62
11.	Паллиативная медицинская помощь	тыс. койко-дней	372,86	41,615	11
12.	Медицинская помощь, предоставляемая в соответствии с территориальной программой ОМС
13.	По видам и заболеваниям в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
14.	Скорая медицинская помощь	тыс. вызовов	1340,859	1068,199	80
15.	Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, оказываемая:
16.	с профилактической и иными целями	тыс. посещений	10503,398	22827,572	217
17.	в неотложной форме	тыс. посещений	2502,937	1229,255	49
18.	в связи с заболеваниями	тыс. обращений	8849,671	4815,586	54
19.	Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях	тыс. случаев госпитализаций	770,234	766,851	100
20.	в том числе медицинская реабилитация	тыс. койко-дней	174,312	156,384	90
21.	Первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах	тыс. случаев лечения	268,172	267,890	100
22.	в том числе по поводу вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)	тыс. случаев	8,589	7,7	92
23.	Всего по Территориальной программе
24.	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь	тыс. вызовов	1439,243	1167,539	81
25.	Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, оказываемая:
26.	с профилактической и иными целями	тыс. посещений	13 536,498	24 936,852	184
27.	в неотложной форме	тыс. посещений	2502,937	1229,255	49
28.	в связи с заболеваниями	тыс. обращений	9716,271	5042,723	52
29.	Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях	тыс. госпитализаций	849,422	841,191	99
30.	Первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах	тыс. случаев лечения	285,504	278,370	98
31.	Паллиативная медицинская помощь	тыс. койко-дней	398,636	55,145	14

* согласно указаниям Министерства здравоохранения Российской Федерации при формировании формы федерального статистического наблюдения N 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению" за 2017 год, утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 29.09.2017 N 646 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья", в составе специализированной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджетов, не учитываются объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Так как в Территориальной программе эти объемы были учтены в составе специализированной медицинской помощи, в докладе плановые и фактические объемы специализированной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджетов, указаны с учетом высокотехнологичной помощи.

Таблица 4

Основные показатели
обеспеченности населения медицинской помощью по видам и условиям предоставления в динамике за 2013 - 2017 годы в сравнении с федеральными нормативами (на одного жителя в год)

Виды медицинской помощи и условия оказания медицинской помощи	Единица измерения	2013 год факт	2014 год факт	2015 год факт	2016 год факт	Федеральный норматив на 2017 год	Территориальный норматив на 2017 год	2017 год факт
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Скорая медицинская помощь вне медицинской организации	вызовов	0,297	0,271	0,270	0,270	0,300 - по ОМС, по бюджету - по данным субъекта Российской Федерации	0,322	0,261
Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, в том числе оказываемая:	посещений	9,38	8,707	8,892	8,942			8,792
с профилактической и иными целями		2,357	5,242	5,579	5,682	2,95	2,95	5,574
в неотложной форме		0,08	0,29	0,323	0,325	0,56	0,56	0,274
в связи с заболеваниями		3,28	1,509	1,200	1,151	2,18	2,18	1,126
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях	случаев госпитализации		0,195	0,193	0,193	0,193	0,193	0,185
Медицинская помощь в дневных стационарах	случаев лечения			0,062	0,063	0,064	0,064	0,062
Паллиативная медицинская помощь	койко-дней	0,016	0,005	0,007	0,010	0,092	0,092	0,013

В результате реализации Территориальной программы за 2017 год выполнение показателей, характеризующих объемы медицинской помощи по основным ее видам, составило: скорая медицинская помощь - 81% к плану года, первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, оказываемая с профилактическими и иными целями - 184%, в неотложной форме - 49%, в связи с заболеваниями - 52%; специализированная медицинская помощь в стационарных условиях - 99%, медицинская помощь в дневных стационарах - 98%, паллиативная медицинская помощь - 14% к плану года.

Выполнение объемов бесплатной медицинской помощи в 2017 году (таблица 3) в абсолютных показателях ниже, чем в 2016 году, по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи, за исключением паллиативной медицинской помощи. В расчете на 1 человека в год показатели объемов медицинской помощи также ниже уровня 2016 года и ниже федеральных нормативов.

Причины снижения объемов бесплатной медицинской помощи следующие.

Ежегодно не выполняются и сокращаются объемы по скорой медицинской помощи (81% к плану). Скорая медицинская помощь работает в режиме ожидания и оказывает экстренную и неотложную медицинскую помощь по мере возникновения ситуации, угрожающей жизни или здоровью пациента, а планирование объема скорой медицинской помощи осуществляется в соответствии с федеральным нормативом вне зависимости от потребности населения и уровня развития здравоохранения в Свердловской области. Часть вызовов по неотложным показаниям, поступивших в часы работы поликлиник, передается для выполнения в кабинеты неотложной помощи, созданные при поликлиниках. Кроме того, все более активно внедряется такой вид оказания паллиативной медицинской помощи как работа выездных патронажных служб, создаваемых в медицинских организациях. Выездная патронажная служба оказывает медицинскую помощь на дому пациентам, страдающим неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, что также способствует снижению нагрузки на скорую медицинскую помощь. Снижение числа вызовов скорой медицинской помощи является позитивным фактором, так как снижение нагрузки на скорую медицинскую помощь делает ее более доступной для населения в случаях возникновения экстренных ситуаций. Напротив, рост нагрузки на скорую медицинскую помощь является индикатором недостаточной работы амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций, низкого охвата пациентов с хроническими заболеваниями диспансерными осмотрами, проблем с льготным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан, что способствует частым обострениям заболеваний, возникновению неотложных и экстренных состояний, росту числа вызовов скорой медицинской помощи. Ежегодное снижение объемов скорой медицинской помощи не является показателем снижения доступности скорой медицинской помощи, а свидетельствует об улучшении качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе, отсутствии проблем с лекарственным обеспечением, особенно льготных категорий граждан. Свердловская область имеет достаточно высокий уровень развития здравоохранения, населению доступны все виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, активно внедряются программы профилактики заболеваний и здорового образа жизни, что уменьшает потребление услуг скорой медицинской помощи. Реальная потребность населения Свердловской области в объемах скорой медицинской помощи ниже установленных федеральных нормативов, а так как планирование объемов на соответствующий год предусмотрено в полном соответствии с федеральными нормативами, это приводит к невыполнению установленных объемов и претензиям со стороны контролирующих органов.

В 2017 году произошло незначительное снижение объемов первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (на 1,6% в сравнении с 2016 годом). В структуре амбулаторной помощи, как и в предыдущие периоды, отмечается превышение запланированных объемов в части профилактических и иных посещений за счет большого объема разовых посещений по заболеваниям, но в 2017 году отмечается снижение объема таких посещений на 1,9%. В 2017 году снизился объем посещений в неотложной форме на 15% относительно 2016 года. Основной причиной снижения объема неотложной медицинской помощи являются проблемы с учетом таких посещений, оплата неотложной медицинской помощи осуществляется в составе подушевого норматива, что не стимулирует медицинские организации на открытие кабинетов неотложной медицинской помощи при поликлиниках. В 2018 году планируется провести работу по выделению посещений в неотложной форме из состава подушевого норматива и проводить оплату этих посещений по тарифу, установленному Территориальной программой.

Отсутствие необходимости организации кабинетов неотложной помощи в большей части сельских населенных пунктов и поселков городского типа, где для обеспечения и экстренной, и неотложной помощи населению достаточно одной круглосуточной бригады скорой медицинской помощи, является сдерживающим фактором для развития службы неотложной помощи. Вследствие этого установленный Министерством здравоохранения Российской Федерации среднероссийский норматив по неотложной помощи для Свердловской области является завышенным.

Невыполнение объемов амбулаторной помощи за счет средств областного бюджета связано с невыполнением объемов профилактических посещений и обращений по заболеваниям. Объемы планируются в соответствии с федеральными нормативами, но по факту при оказании медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, таких как туберкулез, психиатрия, наркология, венерология, объем профилактической работы в специализированных службах по перечисленным социально значимым заболеваниям ограничен, медицинский персонал проводит в основном диагностику и лечение выявленных заболеваний, что учитывается в посещениях в связи с заболеванием и обращениях. Профилактикой заболеваний, в том числе социально значимых, занимается первичное звено здравоохранения с оплатой за счет средств ОМС. В связи с этим объемы медицинской помощи, установленные в соответствии с федеральным нормативом, выполнить в полном объеме не представляется возможным. В 2018 году планируется разработать критерии для планирования и учета объемов амбулаторной помощи при социально значимых заболеваниях с целью проведения корректного планирования и выполнения установленных объемов медицинской помощи.

Объем специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в 2017 году выполнен на 99% к плану и снизился относительно объема 2016 года на 4%. Уровень госпитализации составил 0,185 случая госпитализации на одного человека в год, что несколько ниже федерального норматива (0,193 случая). Некоторое снижение стационарной помощи произошло за счет снижения рождаемости (в 2017 году количество родов на 6000 меньше, чем в 2016 году). Ежегодно снижаются объемы стационарной помощи незастрахованным и не идентифицированным гражданам в экстренной форме, так как в Свердловской области с 2015 года проводится эксперимент по переводу видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств областного бюджета, на персонифицированный учет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС). Медицинские организации предъявляют в ТФОМС персонифицированные данные на пациентов с социально значимыми заболеваниями и незастрахованных граждан, что позволяет проводить более достоверную идентификацию лиц на наличие их в реестре застрахованных. Кроме того, снижению объемов специализированной медицинской помощи в стационарных условиях способствует развитие паллиативной медицинской помощи, происходит переориентация части пациентов в отделения паллиативной медицинской помощи, коечный фонд которых ежегодно увеличивается. Продолжилось снижение средней длительности пребывания пациентов на койке по территориальной программе ОМС с 8,8 дня в 2016 году до 8,6 дня в 2017 году. В целом с учетом профилей медицинской помощи, финансируемых из областного бюджета, средняя длительность пребывания на койке снизилась с 11,0 дня в 2016 году до 10,8 дня в 2017 году. Достигнутый показатель средней длительности пребывания на койке ниже целевого показателя, предусмотренного Дорожной картой. Сокращению средней длительности пребывания пациентов на больничной койке способствует изменившаяся система оплаты стационарной помощи в системе ОМС, которая с 2014 года осуществляется по клинико-статистическим группам заболеваний и состояний и не зависит от количества проведенных пациентами койко-дней, что стимулирует больницы более эффективно организовывать лечебно-диагностический процесс и внедрять в практику современные технологии лечения.

Объем высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) за счет всех источников финансирования в 2017 году выполнен на 100% к плану года, проведено 28 тысяч высокотехнологичных операций и манипуляций, что на одну тысячу операций больше, чем в 2016 году.

В 2017 году несколько снизился объем лечения в дневных стационарах. С 2016 года объем медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, нормируется и планируется в случаях лечения, а не в пациенто-днях. Количество случаев лечения в дневных стационарах в среднем по Свердловской области составило 0,062 случая на одного жителя в год, что несколько ниже федерального норматива и ниже на 1,6%, чем в 2016 году. Продолжилось сокращение средней длительности пребывания в дневных стационарах с 10,2 дня в 2016 году до 9,7 дня в 2017 году. Это происходит за счет роста в общем объеме медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, доли случаев с короткими сроками лечения в связи с внедрением новых медицинских технологий - проведение химиотерапии больным с онкологическими заболеваниями, хирургические и гинекологические манипуляции по принципу однодневных дневных стационаров, лучевая терапия при новообразованиях, лечение генно-инженерными фармпрепаратами, лечение муковисцидоза и иммунодефицитов у детей. Ежегодно растет объем диализной терапии при хронической почечной недостаточности.

Выполнение объема паллиативной медицинской помощи выше на 30%, чем в 2016 году, но существенно не достигает федерального норматива. Развитие паллиативной помощи в Свердловской области продолжается в соответствии с ростом потребности населения. Ежегодно объем оказываемой паллиативной помощи увеличивается, открываются новые отделения и кабинеты паллиативной помощи. В 2017 году мощность отделений паллиативной помощи увеличилась на 44 койки, открыто отделение паллиативной помощи в Ачитской центральной районной больнице, увеличена мощность отделения паллиативной помощи в Сухоложской центральной районной больнице.

В рамках Территориальной программы предоставлялась ВМП. Финансовое обеспечение оказания ВМП осуществлялось за счет трех источников финансирования: средств федерального бюджета в федеральных медицинских организациях на основе квот, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, средств областного бюджета, в том числе на условиях софинансирования из средств федерального бюджета, и средств ОМС в медицинских организациях всех форм собственности и уровней подчиненности (рисунок 3).

Число
случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Свердловской области

По состоянию на 01.01.2018 лицензии на оказание ВМП в Свердловской области имеют 36 медицинских организаций различных форм собственности (государственные медицинские организации Свердловской области - 16, медицинские организации муниципального образования "город Екатеринбург" - 9, частные медицинские организации - 9, федеральные государственные бюджетные учреждения - 2).

В динамике с 2012 по 2015 год объем ВМП для жителей Свердловской области ежегодно увеличивался и в целом с 2012 года вырос в 1,64 раза. Но с 2015 года темпы прироста объема ВМП постепенно начали снижаться, так как с 2012 по 2015 годы была существенно сокращена очередность на оказание ВМП по основным наиболее востребованным методикам. В течение последних трех лет объем ВМП, оказываемой за счет всех источников финансирования, соответствует нормативам, рекомендованным Программой государственных гарантий на соответствующий год.

По состоянию на 01.01.2018 "лист ожидания" на оказание ВМП составил 959 человек по всем профилям.

Министерством здравоохранения Свердловской области принимаются меры по увеличению доступности оказания ВМП, приближению оказания ВМП к месту проживания пациентов.

В целях сокращения очередности на проведение эндопротезирования суставов получены лицензии и проводятся операции в 15 медицинских организациях государственной, муниципальной и частной форм собственности, расположенных на территории Свердловской области.

Технологии ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" (стентирование и установка электрокардиостимуляторов) внедрены в крупных межмуниципальных медицинских центрах Южного, Северного и Восточного управленческих округов Свердловской области. На сегодняшний день операции стентирования проводятся в 9 медицинских организациях, расположенных в городах Ирбите, Каменске-Уральском, Краснотурьинске, Нижний Тагил, Екатеринбурге.

В целях принятия мер по снижению смертности населения Свердловской области при планировании объемов ВМП полностью удовлетворяется потребность в оказании экстренных и неотложных методов по наиболее востребованным профилям - "сердечно-сосудистая хирургия", "онкология", "нейрохирургия".

Исполнение объемов Соглашения от 19.10.2017 N 056-08-315/2 о предоставлении в 2017 году субсидии из федерального бюджета бюджету Свердловской области на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, составило 100%.

Показатель удовлетворения потребности населения Свердловской области в ВМП, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 01.07.2014 N 552-ПП "Об утверждении комплексной программы повышения качества жизни населения Свердловской области на период до 2018 года - "Новое качество жизни уральцев", на 2017 год - 94,0% по итогам года выполнен (96,7%).