Приложение 11. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение 11

                                _________________________________________

                                (наименование избирательного объединения,

                                фамилия, имя, отчество кандидата, на имя

                                        которого пишется заявление)

                           Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

даю согласие быть доверенным лицом ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование избирательного объединения, фамилия, имя,

 отчество кандидата по одномандатному избирательному округу, наименование

          и номер одномандатного избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Екатеринбургской городской Думы седьмого

созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ _________ _____ года, адрес места жительства _________

             (день) (месяц)  (год)

_________________________________________________________________________

вид документа ___________________________________________________________

     (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

выдан ___________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                        документ, его заменяющий)

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

   отсутствии - род занятий; отдельно указывается находится ли лицо на

                 государственной или муниципальной службе)

_________________________________________________________________________

_____________________

     (дата)

_____________________

    (подпись)