Приложение 15. Заявление о согласии на исполнение полномочий

Приложение 15

                                    В ___________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                                    от гражданина _______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

     Я, _____________________________________, даю согласие на исполнение

              (фамилия, имя, отчество)

полномочий члена ________________________________________________________

                            (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса от избирательного объединения ____________

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

(от кандидата __________________________________________________________)

                             (фамилия, имя, отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____._________.____ года, гражданство ___________________

              (число) (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

контактный телефон - ____________________________________________________

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

                                                 ________________________

                                                       (подпись)

                                                 ________________________

                                                          (дата)