Приложение 4. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом

Приложение 4

                                    В ___________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю  согласие  баллотироваться кандидатом*(1) в депутаты Екатеринбургской

городской Думы седьмого созыва

________________________________________________________________________.

    (сведения о субъекте выдвижения - наименование избирательного

               объединения / "в порядке самовыдвижения")

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Екатеринбургской городской Думы.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия*(2) ________________________

______________________________.

     Ограничений,    препятствующих  мне  баллотироваться,  в  том  числе

наличия  гражданства иностранного государства либо вида на жительство или

иного    документа,    подтверждающего  право  на  постоянное  проживание

гражданина  Российской  Федерации на территории иностранного государства,

не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____ _________ _____ года, место рождения - _____________

               (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

    (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

_________________________________________________________________________

            заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                 строения и другое, квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                             (серия, номер паспорта или

_________________________________________________________________________

     документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

_________________________________________________________________________

      документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

ИНН*(3) - ____________________________________ гражданство - ____________

      (идентификационный номер налогоплательщика)         (при наличии)

профессиональное образование*(4) - ______________________________________

                   (сведения о профессиональном образовании (при наличии)

                  с указанием организации, осуществляющей образовательную

                   деятельность, года ее окончания и реквизитов документа

                             об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

                  отсутствия основного места работы

_________________________________________________________________________

                      или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

                 наименование соответствующего

_________________________________________________________________________

    представительного органа, депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

                              имеется судимость;

_________________________________________________________________________

   если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или

                       погашения судимости)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                        общественному объединению,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________    ___________________________________________

 (подпись собственноручно)       (фамилия, имя, отчество указываются

                                       кандидатом собственноручно)

____________________________________

 (дата внесения подписи указывается

    кандидатом собственноручно)

    *(1) Для кандидата в депутаты представительного органа муниципального

образования    после   слова  "кандидатом"  указывается  "в  депутаты"  и

наименование выборного органа;

     для  кандидата  по одномандатному избирательному округу, после слова

"по"  указывается  наименование  и  номер  одномандатного  избирательного

округа;

     для  кандидата,  выдвинутого  избирательным  объединением  в составе

списка  кандидатов  по  единому  избирательному  округу,  после  слов  "в

составе"    указывается    наименование  списка  кандидатов  с  указанием

избирательного  округа  в  соответствии  с  нормативными правовыми актами

субъекта    Российской    Федерации,    нормативными    правовыми  актами

муниципального образования;

     далее указываются сведения о субъекте выдвижения:

     для  кандидата,  выдвинутого  избирательным  объединением,  -  слова

"избирательному объединению" и наименование избирательного объединения;

     для  кандидата,  выдвинутого  в  порядке  самовыдвижения, - слова "в

порядке самовыдвижения".

     *(2) В соответствии  с  пунктами 9, 10 статьи 32 Федерального закона

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации":

     для  кандидата  в  депутаты  представительного органа муниципального

образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения на выборах, проводимых

     как  по  единому,  так  и  по  одномандатным  избирательным округам,

указывается:  "какому-либо  избирательному объединению на выдвижение меня

кандидатом  на выборах депутатов Екатеринбургской городской Думы седьмого

созыва  и  не  выдвигал(а)  свою  кандидатуру в порядке самовыдвижения по

иному одномандатному избирательному округу.";

     для  кандидата  в  депутаты  представительного органа муниципального

образования,    выдвинутого    избирательным   объединением  на  выборах,

проводимых

     как  по  единому,  так  и  по  одномандатным  избирательным округам,

указывается:  "другому  избирательному  объединению  на  выдвижение  меня

кандидатом  на выборах депутатов Екатеринбургской городской Думы седьмого

созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.".

    *(3) При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     *(4) При отсутствии  сведений  о  профессиональном образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указываются наименование документа, его серия и номер.

     Примечание.  1.  Заявление оформляется в рукописном или машинописном

виде  на  бумажном  носителе.  При  этом  фамилия, имя, отчество, подпись

кандидата  и  дата  ставятся  собственноручно  в  позициях,  в  отношении

которых предусмотрено собственноручное указание.

     2.  Кандидат  вправе  указать  в  заявлении  свою  принадлежность  к

политической  партии  либо  не  более  чем  к  одному иному общественному

объединению,  зарегистрированному  не  позднее  чем  за  один  год до дня

голосования  в  установленном  законом  порядке,  и  свой  статус  в этой

политической    партии,    этом   общественном  объединении  при  условии

представления  вместе  с  заявлением документа, подтверждающего указанные

сведения  и  подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного

общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного   подразделения  политической  партии,  иного  общественного

объединения.

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать  наименование  субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи

2  Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5.  Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях   с  указанием  номера  (номеров)  и  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого  в  соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза

ССР    и    союзных    республик,  статьи  (статей)  закона  иностранного

государства,  если  кандидат  был  осужден  в  соответствии  с указанными

законодательными    актами    за    деяния,   признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи

2  Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

     Если  судимость  снята  или погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно,  слова  ",  снята" и дата снятия или слова ", погашена" и

дата  погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость  -".  Если

судимость  не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после

слов "имеется судимость -".