Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
В ___________________________________
(наименование избирательной комиссии)
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом*(1) в депутаты Екатеринбургской
городской Думы седьмого созыва
________________________________________________________________________.
(сведения о субъекте выдвижения - наименование избирательного
объединения / "в порядке самовыдвижения")
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую
со статусом депутата Екатеринбургской городской Думы.
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия*(2) ________________________
______________________________.
Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе
наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или
иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание
гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства,
не имеется.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - ____ _________ _____ года, место рождения - _____________
(день) (месяц) (год)
_________________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
_________________________________________________________________________
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства - ________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
строения и другое, квартиры)
вид документа - _________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________
(серия, номер паспорта или
_________________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан - _________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
_________________________________________________________________________
документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
________________________________________________________________________,
ИНН*(3) - ____________________________________ гражданство - ____________
(идентификационный номер налогоплательщика) (при наличии)
профессиональное образование*(4) - ______________________________________
(сведения о профессиональном образовании (при наличии)
с указанием организации, осуществляющей образовательную
деятельность, года ее окончания и реквизитов документа
об образовании и о квалификации)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __
_________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае
отсутствия основного места работы
_________________________________________________________________________
или службы - род занятий)
________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
наименование соответствующего
_________________________________________________________________________
представительного органа, депутатом которого является кандидат)
________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или
имеется судимость;
_________________________________________________________________________
если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или
погашения судимости)
________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
общественному объединению,
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________ ___________________________________________
(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются
кандидатом собственноручно)
____________________________________
(дата внесения подписи указывается
кандидатом собственноручно)
*(1) Для кандидата в депутаты представительного органа муниципального
образования после слова "кандидатом" указывается "в депутаты" и
наименование выборного органа;
для кандидата по одномандатному избирательному округу, после слова
"по" указывается наименование и номер одномандатного избирательного
округа;
для кандидата, выдвинутого избирательным объединением в составе
списка кандидатов по единому избирательному округу, после слов "в
составе" указывается наименование списка кандидатов с указанием
избирательного округа в соответствии с нормативными правовыми актами
субъекта Российской Федерации, нормативными правовыми актами
муниципального образования;
далее указываются сведения о субъекте выдвижения:
для кандидата, выдвинутого избирательным объединением, - слова
"избирательному объединению" и наименование избирательного объединения;
для кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения, - слова "в
порядке самовыдвижения".
*(2) В соответствии с пунктами 9, 10 статьи 32 Федерального закона
"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации":
для кандидата в депутаты представительного органа муниципального
образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения на выборах, проводимых
как по единому, так и по одномандатным избирательным округам,
указывается: "какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня
кандидатом на выборах депутатов Екатеринбургской городской Думы седьмого
созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по
иному одномандатному избирательному округу.";
для кандидата в депутаты представительного органа муниципального
образования, выдвинутого избирательным объединением на выборах,
проводимых
как по единому, так и по одномандатным избирательным округам,
указывается: "другому избирательному объединению на выдвижение меня
кандидатом на выборах депутатов Екатеринбургской городской Думы седьмого
созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.".
*(3) При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова
"ИНН -" не воспроизводятся.
*(4) При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова
"профессиональное образование -" не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации
указываются наименование документа, его серия и номер.
Примечание. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном
виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись
кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении
которых предусмотрено собственноручное указание.
2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к
политической партии либо не более чем к одному иному общественному
объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня
голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой
политической партии, этом общественном объединении при условии
представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные
сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного
общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего
структурного подразделения политической партии, иного общественного
объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются
в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина
Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно
содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи
2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права
на участие в референдуме граждан Российской Федерации").
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из
документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в
соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
5. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся
судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта
(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых)
был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса,
принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза
ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного
государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными
законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением
действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи
2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права
на участие в референдуме граждан Российской Федерации").
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также,
соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и
дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если
судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после
слов "имеется судимость -".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.