Приложение 1.1. Заявление о желании принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Екатеринбурга

Приложение 1.1
к Положению
"О порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Екатеринбурга"

                                                    В конкурсную комиссию

                                                   по проведению конкурса

                                                     по отбору кандидатур

                                                             на должность

                                                      Главы Екатеринбурга

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

желаю  принять  участие в конкурсе  по  отбору  кандидатур  на  должность

Главы Екатеринбурга.

     Настоящим   подтверждаю,  что  я  являюсь  гражданином  (гражданкой)

Российской  Федерации,  дееспособен  (дееспособна),  на  день  проведения

конкурса  по отбору кандидатур на должность Главы Екатеринбурга не имею в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  12  июня 2002 года N 67-ФЗ "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации" ограничений пассивного права для избрания

выборным должностным лицом местного самоуправления.

     Настоящим    также    подтверждаю,   что  сведения,  содержащиеся  в

документах,   представляемых  мною  для  участия  в  конкурсе  по  отбору

кандидатур    на    должность    Главы    Екатеринбурга,    соответствуют

действительности, а сами документы не являются подложными.

     В  случае  избрания  меня  на должность Главы Екатеринбурга обязуюсь

прекратить  деятельность,  несовместимую  с  замещением  должности  Главы

Екатеринбурга.

     Не    имею   возражений  против  проведения  проверки  документов  и

сведений, представляемых мною в конкурсную комиссию.

     В  случае  избрания  меня  на должность Главы Екатеринбурга согласен

(согласна)  на  проведение  процедуры,  связанной с оформлением допуска к

сведениям,    составляющим    государственную    тайну,    на   условиях,

предусмотренных    законодательством    Российской   Федерации  о  защите

государственной тайны.

     Решение о результатах конкурса прошу сообщить по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения: _________________,

                                                       (день, месяц, год)

 место рождения: ________________________________________________________

   (место рождения указывается в соответствии с паспортом или документом,

                                     заменяющим паспорт)

паспорт или документ, его заменяющий: ___________________________________

                                        (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

                                     (населенный пункт,

_________________________________________________________________________

     улица, номер дома (корпуса, строения и т.п.) и квартиры)

сведения об изменении фамилии, имени, отчества: _________________________

_________________________________________________________________________

 (в случае если ранее имелись другие фамилия, имя, отчество, указываются

  прежние фамилия, имя, отчество, когда и по какой причине они изменены)

профессиональное образование: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается учебное заведение, год его окончания, реквизиты документа об

    образовании и о квалификации, специальность, направление подготовки,

                                квалификация)

основное место работы, занимаемая должность / род занятий _______________

_________________________________________________________________________

   (в случае отсутствия основного места работы указывается род занятий)

сведения о судимости: ___________________________________________________

                         (в случае если имелась или имеется судимость,

_________________________________________________________________________

    указывается, когда и за что были судимы; если судимость снята или

     погашена, также указывается дата снятия или погашения судимости)

дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (могут быть указаны сведения о дополнительном профессиональном

  образовании, государственных наградах, иных наградах, другие сведения,

                которые гражданин желает сообщить о себе)

    __________________                            _______________________

          (дата)                                        (подпись)