Приложение N 5. Заявление на отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
Утверждена
Распоряжением
Счетной палаты города
от 18 июня 2018 г. N 7

                                                                    Форма

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (наименование организации)

                           Заявление

         на отзыв согласия на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________, паспорт серии _______,

номер _____________, выданный __________________________________________

________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ года, в соответствии с частью 5 статьи 21 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" отзываю свое

согласие, ранее выданное: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование оператора, обрабатывающего персональные данные)

на обработку моих персональных данных.

     Ответ  на  настоящее заявление прошу направить в письменной форме по

адресу: _________________________________________________________________

в установленные законом сроки.

"__" ______________ 20__ г. ________________   __________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)