Приложение N 4. Акт приема документов для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы Муниципального образования город Ирбит

Приложение N 4
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность главы Муниципального
образования город Ирбит

                                   Акт

                приема документов для участия в конкурсе

                   по отбору кандидатур на должность

              главы Муниципального образования город Ирбит

     Специалист Думы Муниципального образования город Ирбит принял от

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

следующие документы:

     1)  письменное заявление о согласии участвовать в конкурсе по отбору

кандидатур  на  должность  главы Муниципального образования город Ирбит с

обязательством    в    случае    его  избрания  прекратить  деятельность,

несовместимую  со  статусом  главы  муниципального  образования,  на ____

листах;

     2)    копия   паспорта  или  иного  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, на _____ листах;

     3) цветная фотография размером 3 x 4 см ______ шт.;

     4)  копия  документа  о  профессиональном  образовании гражданина на

_______ листах;

     5)  копия трудовой книжки, выписка из трудовой книжки либо справка с

основного  места  работы  или иные документы гражданина для подтверждения

сведений  об  основном  месте  работы  или службы (нужное подчеркнуть) на

______ листах;

     6)  копия  документов  о  роде  занятий  (о деятельности, приносящей

доход) или о статусе неработающего гражданина на ______ листах;

     7)    справка    из    представительного  (законодательного)  органа

государственной    власти,    представительного    органа  муниципального

образования    об    исполнении   гражданином  обязанностей  депутата  на

непостоянной основе на _____ листах;

     8)  сведения  о  размере и об источниках доходов гражданина, а также

об  имуществе,  принадлежащем  гражданину  на  праве собственности (в том

числе  совместной  собственности),  о вкладах в банках, ценных бумагах на

__________ листах;

     9)  сведения  о  принадлежащем  гражданину,  его супруге (супругу) и

несовершеннолетним  детям  недвижимом имуществе, находящемся за пределами

территории  Российской  Федерации,  об  источниках  получения средств, за

счет    которых    приобретено  указанное  имущество,  об  обязательствах

имущественного  характера  за  пределами  территории Российской Федерации

кандидата,  а также сведения о таких обязательствах его супруги (супруга)

и несовершеннолетних детей на ______ листах;

     10)  сведения  о  своих  расходах,  а также о расходах своих супруги

(супруга)  и  несовершеннолетних  детей  по каждой сделке по приобретению

земельного    участка,    другого   объекта  недвижимости,  транспортного

средства,    ценных    бумаг,  акций  (долей  участия,  паев  в  уставных

(складочных)  капиталах  организаций),  совершенной  в  течение последних

трех  лет,  если  сумма  сделки  превышает  общий  доход гражданина и его

супруги  (супруга)  за  три  последних  года,  предшествующих  совершению

сделки,  и  об  источниках  получения  средств, за счет которых совершена

сделка,  с  приложением  документов, подтверждающих получение имущества в

собственность, на _____ листах;

     11) справка о наличии (отсутствии) судимости на ______ листах;

     12) согласие на обработку персональных данных на ______ листах;

     13)    заключение   медицинского  учреждения  по  форме  N 001-ГС/у,

утвержденной    Приказом    Министерства  здравоохранения  и  социального

развития Российской Федерации от 14.12.2009 N 984н, на _____ листах;

     14)  уведомление  о  соблюдении  запрета, установленного Федеральным

законом  "О  запрете  отдельным  категориям  лиц  открывать и иметь счета

(вклады),  хранить  наличные  денежные  средства и ценности в иностранных

банках,  расположенных  за  пределами  территории  Российской  Федерации,

владеть  и  (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами" на

___________ листах;

     15) иные представленные документы __________________________________

                                           (указываются иные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на _______ листах.

Итого: ___________ документов на ______ листах.

     Отметки  о  несоответствии  каких-либо  из представленных документов

требованиям  к  их  оформлению,  установленные  пунктом  12  Положения  о

порядке  проведения  конкурса  по  отбору  кандидатур  на должность главы

Муниципального образования город Ирбит:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидат

______________________/__________________________________________________

     (подпись)                             (Ф.И.О.)

     Специалист Думы Муниципального образования город Ирбит

______________________/__________________________________________________

     (подпись)                             (Ф.И.О.)