Приложение. Список избирателей по избирательному участку

Приложение
к Постановлению Избирательной
комиссии муниципального
образования "город Екатеринбург"
от 29.06.2018 N 5/54

                                                          Экземпляр N ___

   Выборы депутатов Екатеринбургской городской Думы седьмого созыва

                         9 сентября 2018 года

                          Список избирателей

                   по избирательному участку N ______

               Свердловская область, город Екатеринбург

_________________________________________________________________________

 (адрес помещения для голосования избирательного участка: район, город,

              район в городе, поселок, село, улица, дом)

    Избирательный участок N ________                  Страница N ________

    Свердловская область, ___________________________ Книга N ___________

                      (общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства *(1)	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах:		Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					Единый избирательный округ	Одномандатный избирательный округ N__

     Число   избирателей,  включенных  в  список  избирателей  на  момент

окончания голосования (без учета выбывших избирателей) __________________

_________________________________________________________________________

     Число  избирательных  бюллетеней,  выданных  избирателям в помещении

для голосования в день голосования ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Число       избирательных    бюллетеней,    выданных    избирателям,

проголосовавшим вне помещения для голосования ___________________________

_________________________________________________________________________

     Число избирателей, проголосовавших досрочно ________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись,    фамилия    и  инициалы  члена  участковой  избирательной

комиссии, проставившего суммарные данные на этой странице _______________

_________________________________________________________________________

Избирательный участок N _______________              Страница N _________

Свердловская область, город Екатеринбург ________________________________

                                    (общая часть адреса места жительства)

Председатель __________ территориальной

избирательной комиссии                  ____________ ____________________

                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

Секретарь ____________ территориальной

избирательной комиссии                  ____________ ____________________

                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

(по состоянию на __.08.2018 г.)

М.П.

     Общее   число  избирателей,  включенных  в  список  избирателей,  по

состоянию на 18.00 08.09.2018 г. составляет: ____________________________

Председатель участковой

избирательной комиссии                  ____________ ____________________

                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

Секретарь участковой

избирательной комиссии                  ____________ ____________________

                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

(по состоянию на __.08.2018 г.)

М.П.

                        Итого по списку избирателей

     Число   избирателей,  включенных  в  список  избирателей  на  момент

окончания голосования (без учета выбывших избирателей) __________________

_________________________________________________________________________

     Число  избирательных  бюллетеней,  выданных  избирателям в помещении

для голосования в день голосования ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Число       избирательных    бюллетеней,    выданных    избирателям,

проголосовавшим вне помещения для голосования ___________________________

_________________________________________________________________________

     Число избирателей, проголосовавших досрочно ________________________

_________________________________________________________________________

     Книга    N  ________  списка  избирателей,  содержащая  сведения  об

избирателях,  представленных  командиром  воинской  части N_____________,

передана ему на хранение по акту __________________ *(2).

Председатель участковой

избирательной комиссии                  ____________ ____________________

                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

Секретарь участковой

избирательной комиссии                  ____________ ____________________

                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

(по состоянию на __.08.2018 г.)

М.П.

-----------------------------------------

     *(1) Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

     *(2)  Запись  производится в случае, если список избирателей включал

книгу    (книги),  содержащую  сведения  об  избирателях,  представленных

командиром  воинской  части.  количество  записей  должно соответствовать

числу  книг  списка  избирателей,  содержащих  сведения  об  избирателях,

представленных командирами воинских частей.