Приложение N 3. Форма акта приема-передачи рекультивированных земель

Приложение N 3
к Постановлению
Администрации
города Екатеринбурга
от 29.06.2018 N 1464

         Форма акта приема-передачи рекультивированных земель

    /--------\

    |  ГЕРБ  |

    |        |

    \--------/

   АДМИНИСТРАЦИЯ           УТВЕРЖДАЮ

 ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА      Председатель комиссии

       АКТ                 Личная подпись И. О. Фамилия

00.000.0000 N 000

приема-передачи

рекультивированных земель

Основание: извещение о завершении работ по рекультивации земель от ______

N ______________________

Составлен комиссией: 1. _________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                     2. _________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                     3. _________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                     4. _________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                     5. _________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

Присутствовали: _________________________________________________________

                           (должность, фамилия, инициалы)

                _________________________________________________________

                           (должность, фамилия, инициалы)

                _________________________________________________________

                           (должность, фамилия, инициалы)

                _________________________________________________________

                           (должность, фамилия, инициалы)

В период с 00.00.0000 по 00.00.0000  комиссия рассмотрела  представленные

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, представившего материалы и документы)

_________________________________________________________________________

материалы и документы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты представленных материалов/документов)

осмотрела рекультивированный земельный участок __________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес, кадастровый номер земельного участка)

площадью ___ га после проведения работ, связанных с нарушением почвенного

покрова, произвела необходимые контрольные обмеры и замеры.

Комиссией установлено:

     1) в период с 00.00.0000 по 00.00.0000  были   выполнены   следующие

работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (виды, объем и стоимость работ)

     2) работы выполнены в соответствии/не в соответствии с утвержденными

проектными материалами  (в случае отступлений   от утвержденных проектных

материалов указать  их причины,  кем и когда   согласовывались допущенные

отступления) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) рекультивированный      земельный участок пригоден/непригоден для

использования (в случае признания   земельного   участка  непригодным для

использования, указать причины) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия решила: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен в 2 экземплярах:

     1 - й экз. - остается на хранении у секретаря комиссии,

     2 - й экз. - направляется лицу, выполнившему работы по рекультивации

земель.

Члены комиссии:             Личная подпись           И.О. Фамилия

                            Личная подпись           И.О. Фамилия

                            Личная подпись           И.О. Фамилия

                            Личная подпись           И.О. Фамилия

С актом ознакомлены:

Наименование должности    Личная подпись   И.О. Фамилия     00.00.0000

Наименование должности    Личная подпись   И.О. Фамилия     00.00.0000

Наименование должности    Личная подпись   И.О. Фамилия     00.00.0000

Наименование должности    Личная подпись   И.О. Фамилия     00.00.0000