Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 04.07.2018 N 425-ПП

Форма

                           В ____________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления)

                           от ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           Полный адрес места жительства: _______________

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон: __________________________

                           Паспорт: серия _______________ N _____________

                           Выдан ________________________________________

                                      (дата выдачи)

                           Кем выдан ____________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Страховой номер индивидуального лицевого счета

                           (СНИЛС) ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации расходов на оплату коммунальных услуг

     Прошу назначить  компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг в

соответствии   с   Законом   Свердловской  области от 20 ноября 2009 года

N 100-ОЗ   "О  социальной  поддержке  многодетных  семей  в  Свердловской

области" по адресу: _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Являюсь  одним  из  родителей/законным представителем, воспитывающим

трех и более детей в возрасте до восемнадцати лет, в том числе принятых в

семью на воспитание (нужное подчеркнуть).

     Организацией, осуществляющей начисление мне платежей за коммунальные

услуги, является _______________________________________________________.

                         (наименование организации, адрес)

     Частичную  компенсацию  расходов  на оплату коммунальных услуг прошу

перечислять в (отметить в первой графе):

	кредитную организацию: _____________________________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет N ________________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	почтовое отделение по адресу регистрации: _____________________________________________________________________ (номер почтового отделения)
	организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: _____________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

Номер строки	Наименование документа

     Достоверность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь извещать

уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств, влекущих перерасчет

либо    прекращение   выплаты  компенсаций  расходов  (изменение  состава

многодетной  семьи,  изменение  места  жительства,  утрата  права на меры

социальной  поддержки),  в  течение  14 дней со дня наступления указанных

обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"   я  выражаю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством  Российской  Федерации и законодательством Свердловской

области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  коммунальных  услуг  (или  их отдельных видов)

выплата компенсации расходов приостанавливается.

"______" ______________________ 20______ г.  ____________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

     *  Заполняется  в  случае, указанном в пункте 9 Порядка назначения и

выплаты  компенсации  расходов  на  оплату коммунальных услуг многодетным

семьям Свердловской области.