Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 04.07.2018 N 425-ПП

Форма

                           В ____________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления)

                           от ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           Полный адрес места жительства: _______________

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон: __________________________

                           Паспорт: серия ________________ N ____________

                           Выдан ________________________________________

                                             (дата выдачи)

                           Кем выдан ____________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Страховой номер индивидуального лицевого счета

                           (СНИЛС) ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо

         прекращение выплаты компенсации расходов на оплату

                        коммунальных услуг

     Прошу   пересчитать  размер, прекратить выплату (нужное подчеркнуть)

компенсации расходов на оплату коммунальных услуг в связи с _____________

_________________________________________________________________________

                  (указать причину перерасчета размера

             либо прекращения выплаты компенсации расходов)

по адресу: _____________________________________________________________.

     Являюсь  одним  из  родителей/законным представителем, воспитывающим

трех  и  более детей в возрасте до восемнадцати лет, в том числе принятых

в семью на воспитание.

     Организацией,   начисляющей  мне  платежи  за  коммунальные  услуги,

является _______________________________________________________________.

                          (наименование организации, адрес)

     Частичную  компенсацию  расходов  на  оплату  коммунальных  услуг  я

получаю через (отметить в первой графе):

	кредитную организацию: _____________________________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет N _____________________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	почтовое отделение по адресу регистрации: _____________________________________________________________________ (номер почтового отделения)
	организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: _____________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Номер строки	Наименование документа

"______" __________________________ 20______ г.   _______________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста