Приложение 5. Претензия к медицинской организации

Приложение 5
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля, в т.ч. повторного

                                                           Главному врачу

                                                       __________________

                                                          наименование МО

                                                       __________________

                                                                   Ф.И.О.

                                Претензия

                       к медицинской организации

                   N _________ от _________________

     В  соответствии  с  пунктом  38  Порядка  организации  и  проведения

контроля  объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи  по  ОМС  (далее  -  контроль),  утвержденного  Приказом  ФФОМС от

01.12.2010  N 230, ТФОМС Свердловской области проведен контроль/повторный

контроль,  по  результатам  которого выявлена необоснованно оплаченная за

медицинскую помощь сумма:

     1. Номер и дата акта(-ов) N___ дата _______________________________.

     2. Отчетный период ________________________________________________.

     3. Счет N дата ____________________________________________________.

     4. Вид контроля, в т.ч. повторного ________________________________.

     5. Сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС Свердловской области, _

___________________ руб., в том числе:

     - по МЭК руб. _____________________________________________________;

     - по МЭЭ руб. _____________________________________________________;

     - по ЭКМП руб. ____________________________________________________.

     Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:

     1.  Перечислить  денежные  средства  в  сумме  руб.  на  счет  ТФОМС

Свердловской  области  по  реквизитам:  ИНН  6658014910,  КПП  665801001,

получатель  УФК  по  Свердловской  области  (ТФОМС  Свердловской области,

04625013750),  расчетный  счет  4010181050000001001  Уральское  ГУ  Банка

России, БИК 046577001, КБК 39511302999090000130, ОКТМО 65701000.

     В  назначении  платежа  указать:  номер  и  дату претензии, отчетный

период,  вид контроля ТФОМС Свердловской области, в т.ч. повторного (МЭК,

МЭЭ,  ЭКМП),  сумму,  подлежащую  возврату  в  бюджет  ТФОМС Свердловской

области.

     2.  Направить в адрес ______________ межмуниципального филиала ТФОМС

     Свердловской  области        уведомление      об    исполнении    с

приложением  копий  платежных поручений.

     Приложения: копии акта(-ов) контроля, в т.ч. повторного, на ________

листах.

     Директор филиала

     ТФОМС Свердловской области

                                                                     М.П.

     Исп., тел.