Приложение 1. Претензия к медицинской организации по результатам контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС

Приложение 1
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля в рамках расчетов за
медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам за пределами
субъекта Российской Федерации,
на территории которого выдан полис ОМС

                                                           Главному врачу

                                               __________________________

                                                   (наименование МО)

                                               __________________________

                                                         Ф.И.О.

                               Претензия

                      к медицинской организации

              по результатам контроля в рамках расчетов

          за медицинскую помощь, оказанную застрахованным

         лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

              на территории которого выдан полис ОМС

                     N ________ от ______________

     В    соответствии    с  договором  на  оказание и оплату медицинской

помощи  гражданам,    застрахованным   по  ОМС  в других субъектах РФ, от

_____________  N ________ проведен контроль  объемов,  сроков, качества и

условий  предоставления  медицинской  помощи   по  результатам  которого

выявлены  основания  для  отказа  в оплате медицинской помощи (уменьшения

оплаты медицинской помощи):

     1. Номер и дата акта(-ов) N_______ дата ___________________________.

     2. Отчетный период ________________________________________________.

     3. Счет N_______ дата _____________________________________________.

     4. Вид экспертизы _________________________________________________.

     5. Сумма, не подлежащая оплате, _________________ руб., в том числе:

     - по МЭЭ Руб. _____________________________________________________;

     - по ЭКМП руб. ____________________________________________________.

     Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:

     1.  Перечислить денежные средства в размере ___________ руб. на счет

ТФОМС Свердловской области по реквизитам:

     1)  по  суммам,  подлежащим  возврату  по  счетам  прошлых  лет  ИНН

6658014910,  КПП 665801001, получатель УФК по Свердловской области (ТФОМС

Свердловской  области,  04625013750),  расчетный счет 4010181050000001001

Уральское  ГУ  Банка  России,  БИК  046577001,  КБК 39511302999090000130,

ОКТМО 65701000;

     2)  по  суммам,  подлежащим  возврату  по  счетам  текущего года ИНН

6658014910,  КПП 665801001, получатель УФК по Свердловской области (ТФОМС

Свердловской  области,  03625013750), расчетный счет 40404810365770000001

Уральское  ГУ  Банка  России,  БИК  046577001,  КБК 39509097300050930323,

ОКТМО 65701000;

     В  назначении  платежа  указать:  номер  и  дату претензии, отчетный

период, вид экспертизы, сумму уменьшения оплаты медицинской помощи.

     2.  Направить  в  адрес  _________________ межмуниципального филиала

ТФОМС уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений.

     Приложения: копии акта(-ов) МЭЭ/ЭКМП на ______ листах.

Директор филиала

ТФОМС Свердловской области

                                                                     М.П.

Исп. Тел.