Приложение 1. Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области, совпавшие с удовлетворительными экспертными заключениями СМО

Приложение 1

                               Результаты

                реэкспертизы ТФОМС Свердловской области,

        совпавшие с удовлетворительными экспертными заключениями СМО

                        N _____ от _____________

Код Наименование СМО

Код Наименование МО

Номер и дата счета

N п/п	Номер в реестре (идентификатор записи)	Серна, номер полиса / ЕНП	Условие оказания МП (код)	N мед. карты	Отчетный период	Профиль	Диагноз основной (МКБ-10)	Сумма оплаты случая (руб.)	Выявленные нарушения, фин. санкции, штрафы к МО						описание нарушения ТФОМС (экспертное заключение)	Коррекция ТФОМС сумм фин. удержаний, штрафов к МО (руб.)		Сумма штрафа ТФОМС к СМО (руб.)
									СМО			ТФОМС
									код дефекта	% удержаний	размер штрафа	код дефекта	% удержаний	размер штрафа		фин. удержаний	штрафа
1	2	3	4	5	6	7	8	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1									0	0	0	0	0	0	без нарушений	0	0	0
2
Итого

Руководитель медицинской             Руководитель страховой

организации                          медицинской организации

____________________________________ ____________________________________

          ФИО, подпись                         ФИО. подпись

Дата"__" _____________ 201_г. М.П.   Дата" " 201_г. М.П.