Приложение 3. Предписание к медицинской организации об уплате штрафа при осуществлении контроля, в т.ч. повторного

Приложение 3
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля, в т.ч. повторного

                                                           Главному врачу

                                                       __________________

                                                          наименование МО

                                                       __________________

                                                                   Ф.И.О.

                              Предписание

               к медицинской организации об уплате штрафа

              при осуществлении контроля, в т.ч. повторного

                   N _________ от _________________

     Наименование организации, проводившей контроль (ТФОМС)

     Место вынесения предписания

     Наименование МО, в отношении которой применяется штраф

     В  соответствии  с  пунктами 66, 67 Порядка организации и проведения

контроля  объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи  по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом

ФФОМС    от  01.12.2010  N 230,  подлежит  уплате  штраф  за  неоказание,

несвоевременное  оказание  либо оказание медицинской помощи ненадлежащего

качества счет N дата за отчетный период по случаям на сумму:

N акта/реестра актов	Дата акта/реестра актов	Код дефекта/нарушения	Сумма штрафа, руб.

     Итого сумма штрафа, руб.:

     Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения предписания:

     3.  Перечислить денежные средства в сумме на счет ТФОМС Свердловской

области  по  реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, получатель УФК по

Свердловской    области    (ТФОМС   Свердловской  области,  04625013750),

расчетный   счет  4010181-50000001001  Уральское  ГУ  Банка  России,  БИК

046577001, КБК 39511690090090000140, ОКТМО 65701000.

     В  назначении  платежа  указать:  номер и дату предписания, отчетный

период, сумму , подлежащую возврату в бюджет ТФОМС Свердловской области

     4.  Направить  в  адрес межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской

области    уведомление   об  исполнении  с  приложением  копий  платежных

поручений.

     В  случае  несогласия  у медицинской организации имеется возможность

обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ.

     Руководитель организации, проводившей контроль

_____________________________________ Ф.И.О. ____________________ подпись

Дата                               М.П.