Приложение 2. Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области

Приложение 2
к Претензии к СМО
N ______ от _______________

                               Информация

       о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области

     с  нарушениями, допущенными СМО (наименование СМО), в соответствии с

пунктом    11.5  Перечня  санкций  за  нарушение  договора  о  финансовом

обеспечении  ОМС  от  _____________ N ___________ в части необоснованного

снятия    с  медицинских  организаций  денежных  средств  по  результатам

проведения  контроля  объемов,  сроков, качества и условий предоставления

медицинской    помощи    при   осуществлении  обязательного  медицинского

страхования

Код МО	Наименован не МО	Реквизиты счета МО			Условия оказания МП	Этап повторного контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)	Реквизиты акта повторного контроля		Суммы по актам повторного контроля
		N	Дата	Отчетный месяц оказания МП			N	Дата	Необоснованно удержанная сумма, руб.	Сумма финансовых санкций, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
								Итого	0	0