Приложение 7. Формы актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП (в т.ч. повторных) для разработки программного обеспечения ТФОМС Свердловской области

Приложение 7
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля, в т.ч. повторного

                         Формы актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП

         (в т.ч. повторных) для разработки программного обеспечения

                         ТФОМС Свердловской области

     1. Акт медико-экономического контроля.

     2. Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ).

     3. Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) сводный.

     4. Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

     5. Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) сводный.

     6.  Экспертное  заключение  (протокол  оценки  качества  медицинской

помощи).

     8.    Акты    реэкспертизы    по   результатам  медико-экономической

экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи с приложениями.

                      Акт медико-экономического контроля

N и дата акта

N и дата документа - основания для удержания

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель экспертизы

Медицинская организация

Плательщик

Номер и дата счета

Отчетный период

предоставлено к оплате

отказано в оплате

оплатить

кол-во

сумма (руб.)

кол-во

сумма (руб.)

кол-во

сумма (руб.)

по базовому тарифу

по тарифу на содержание

Итого

по базовому тарифу

по тарифу на содержание

Итого

по базовому тарифу

по тарифу на содержание

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Всего

АПП

Стационар

Дневной стационар

СМП

     Сумма   финансовых  санкций  к  СМО ______________ руб. (заполняется

только  при проведении повторного МЭК ТФОМС Свердловской области)

Исполнитель подпись ________________ расшифровка подписи ________________

Руководитель СМО/ТФОМС подпись _________ расшифровка подписи ____________

М.П.

     Должность,    подпись    руководителя    медицинской    организации,

ознакомившегося с Актом

_________________________________________________________________________

Дата ___._______________.

     Должность,  подпись  руководителя страховой медицинской организации,

ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)

Дата ___._______________.

_________________________________________________________________________

           Табличная форма акта медико-экономического контроля

N и дата акта

N и дата документа - основания для удержания

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель экспертизы

Медицинская организация

Плательщик

Номер и дата счета Отчетный период

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре)
N п/п в реестре	Условия оказания МП	N полиса ОМС	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/ нарушения	Расшифровка кода дефекта/ нарушения
1	2	3	4	5	б	7	8
Итого по акту на сумму:
в т.ч. по коду дефекта/нарушения:

Исполнитель подпись ________________ расшифровка подписи ________________

Руководитель СМО/ТФОМС подпись _________ расшифровка подписи ____________

М.П.

     Должность,    подпись    руководителя    медицинской    организации,

ознакомившегося с Актом

_________________________________________________________________________

Дата ___._______________.

     Должность,  подпись  руководителя страховой медицинской организации,

ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)

Дата ___._______________.

_________________________________________________________________________

                                        Акт

               медико-экономической экспертизы страхового случая

                            N _____ от _____________

     Условия оказания медицинской помощи:

     1. Дата проведения экспертизы

     2. ФИО специалиста-эксперта, код эксперта

     3.  Наименование  и  код проверяющей организации: ТФОМС Свердловской

области

     4. Наименование и код медицинской организации

     5. Номер и дата счета за медицинские услуги

     6.    N    полиса    обязательного    медицинского  страхования  ФИО

застрахованного лица

     7.    Номер   медицинской  карты  (амбулаторного  или  стационарного

больного, карты, вызова СМИ)

     8.    Окончательный   (клинический)  диагноз  основного  заболевания

(МКБ-10):

     9. Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10):

     10. Сроки лечения

     11. Стоимость случая лечения

     12.  Длительность  заболевания  (кол-во  койко-дней,  пациенто-дней,

посещений, вызовов СМП)

     13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача, код врача

     14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

     Заключение    специалиста-эксперта    по    обоснованности   объемов

медицинских  услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в

первичной    медицинской    и  учетно-отчетной  документации  медицинской

организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

     Код наиболее финансово значимого дефекта

     Код дефекта

     Код дефекта

     Код дефекта

Выводы:

Не подлежит оплате:

по коду дефекта/нарушения:

сумма финансовой санкции по коду дефекта (руб.)

сумма штрафа, руб.

Подлежит оплате, руб.

201_ г. Специалист-эксперт

(подпись)

Руководитель МО: _______________ Руководитель СМО/ТФОМС: ________________

М.П.            (подпись, Ф.И.О.,                  М.П. (подпись, Ф.И.О.,

                 дата подписания)                        дата подписания)

                                   Акт

                 медико-экономической экспертизы (сводный)

                          N _____ от _____________

Наименование и код проверяющей организации: ТФОМС Свердловской области

Наименование и код медицинской организации

ФИО и код специалистов-экспертов:

Проверяемый период:

Счет за медицинские услуги

N п/п	N полиса ОМС	Источник информации: N медицинской документации (карты амб./стац. больного)	Даты обращения		Условия оказания медпомощи (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП;	Код МКБ-10	Оплачено за медицинские услуги (случай лечения) (руб.)
			начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи

Специалист-эксперт (код, ФИО, подпись) __________________________________

Специалист-эксперт (код, ФИО, подпись) __________________________________

Руководитель проверяющей организации: ФИО, подпись ______________________

Дата подписания __________________________________

М.П.

Руководитель медицинской организации (ФИО) подпись ______________________

Дата подписания __________________________________

М.П.

                                   Акт

           экспертизы качества медицинской помощи страхового случая

                          N _____ от _____________

     Условия оказания медицинской помощи:

     1. Дата проведения экспертизы

     2. ФИО специалиста-эксперта, код эксперта

     3.  Наименование  и  код проверяющей организации: ТФОМС Свердловской

области

     4. Наименование и код медицинской организации

     5. Номер и дата счета за медицинские услуги

     6.    N    полиса    обязательного    медицинского  страхования  ФИО

застрахованного лица

     7.    Номер   медицинской  карты  (амбулаторного  или  стационарного

больного, карты, вызова СМИ)

     8.    Окончательный   (клинический)  диагноз  основного  заболевания

(МКБ-10):

     9. Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10):

     10. Сроки лечения

     11. Стоимость случая лечения

     12.  Длительность  заболевания  (кол-во  койко-дней,  пациенто-дней,

посещений, вызовов СМП)

     13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача, код врача

     14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

     Заключение    специалиста-эксперта    по    обоснованности   объемов

медицинских  услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в

первичной    медицинской    и  учетно-отчетной  документации  медицинской

организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

     Код наиболее финансово значимого дефекта

     Код дефекта

     Код дефекта

     Код дефекта

Выводы:

Не подлежит оплате:

по коду дефекта/нарушения:

сумма финансовой санкции по коду дефекта (руб.)

сумма штрафа, руб.

Подлежит оплате, руб.

"__" _______________ 201__ г. Специалист-эксперт ________________________

                                                       (подпись)

Руководитель МО: ________________ Руководитель СМО/ТФОМС: _______________

М.П.            (подпись, Ф.И.О., М.П.                  (подпись, Ф.И.О.,

                 дата подписания)                        дата подписания)

                                   Акт

             экспертизы качества медицинской помощи (сводный)

                          N _____ от _____________

Наименование и код проверяющей организации:

ТФОМС Свердловской области

Наименование и код медицинской организации

ФИО и код специалистов-экспертов:

Проверяемый период:

Счет за медицинские услуги

N п/п	N полиса ОМС	Источник информации: N медицинской документации (карты амб./стац. больного)	Даты обращения		Условия оказания медпомощи (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП;		Код МКБ-10		Оплачено за медицинские услуги (случай лечения) (руб)
			начало	конец
1	2	3	4	5	6	7		8
Всего

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи

Специалист-эксперт (код, ФИО, подпись) __________________________________

Специалист-эксперт (код, ФИО, подпись) __________________________________

Руководитель проверяющей организации: ФИО, подпись ______________________

Дата подписания __________________________________

М.П.

Руководитель медицинской организации (ФИО) подпись ______________________

Дата подписания __________________________________

М.П.

                          Экспертное заключение

             (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование, код проверяющей организации: ТФОМС Свердловской области

Медицинская карта (амбул./стац.) больного:

ФИО и код лечащего врача

N полиса обязательного медицинского страхования                     Пол

ФИО

Дата рождения

Адрес застрахованного лица

Наименование и код медицинской организации

Счет:

Длительность лечения (к/дни)     Стоимость всего, руб.

 всего

отделение              с               по             , к/д

отделение              с               по             , к/д

отделение              с               по             , к/д

Эксперт качества медицинской помощи, ФИО, код

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:

Поступление:

Исход случая:

Результат лечения:

Операция (дата)

Диагноз клинический заключительный:

основной

осложнение

сопутствующий

Диагноз патологоанатомический:

основной

осложнение

сопутствующий

           I. Сбор информации (расспрос, физикальное обследование,

         лабораторные и инструментальные исследования, консультации

                          специалистов, консилиум).

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

Нет замечаний

         II. Диагноз (формулировка, содержание, время постановки)

основной

осложнение

сопутствующий

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

Нет замечаний

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущена часть текста

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

Нет замечаний

              IV. Преемственность (обоснованность поступления,

           длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

Нет замечаний

                               Заключение

                эксперта качества медицинской помощи:

Нет замечаний

                       Наиболее значимые ошибки,

                   повлиявшие на исход заболевания:

Представитель медицинской

организации:              ________________________________________________

                           (должность) (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

Эксперт  качества медицинской помощи: ___________________________________

                                       (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

                                   Акт

        реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы

                          N _____ от _____________

На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области от ___________)

N __________

Экспертами (специалист-эксперт):

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ, проведенной СМО:

Адрес СМО:

Цата проведения проверки

Проверка проведена за период

в медицинской организации

Счет:

Этап экспертизы: МЭЭ

Принято к оплате случаев предоставления медицинской помощи застрахованным:

стационарной помощи (случаев)

медицинской помощи в дневном стационаре (случаев)

амбулаторно-поликлинической помощи (случаев)

скорой медицинской помощи (случаев)

СМО проведена МЭЭ:

стационарной помощи (случаев)

медицинской помощи в дневном стационаре (случаев)

амбулаторно-поликлинической помощи (случаев)

скорой медицинской помощи (случаев)

     При    этом    СМО  выявлено  нарушений,  (случаев,  допущенных  при

предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

     1. Проведена реэкспертиза (случаев)

     2.  При  реэкспертизе  случаев,  признанных  СМО удовлетворительными

экспертное    заключение    специалистов    ТФОМС  совпало  с  экспертным

заключением СМО в случаях (Приложение 1)

     2.1.  Специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные медицинской

организацией, но не выявленные СМО по случаям (Приложение 2)

     Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (руб.)

     Сумма штрафа к МО (руб.)

     Сумма финансовых санкций к СМО (руб.)

     3.  Проведена  реэкспертиза  случаев  с  выявленными СМО нарушениями

экспертное    заключение    специалистов    ТФОМС  совпало  с  экспертным

заключением СМО в случаях (Приложение 3)

     3.1.    Специалистами    ТФОМС    выявлены    нарушения,  допущенные

специалистами СМО при МЭЭ по случаям (Приложение 4).

     3.1.1 Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (руб.)

     Сумма штрафа к МО (руб.)

     3.1.2.   Необоснованно  удержанная  СМО  с  медицинской  организации

сумма(руб ): сумма штрафа к МО, предъявленная СМО (руб ):

     Сумма финансовых санкций к СМО (руб.)

     4. Выводы:

     Экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало в случаях:

     выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ,

     в случаях:

     5. Предложения:

     5.1    Подлежит  восстановлению  медицинской  организации  отдельным

платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере (руб ):

     сумма штрафа, подлежащая восстановлению (руб.):

     5.2.  Подлежит  перечислению за счет собственных средств СМО на счет

ТФОМС (финансовые санкции) в размере (руб.):

     5.3.  Подлежит  возврату  медицинской  организацией  в доход бюджета

ТФОМС сумма

     в размере (руб.):

     Сумма штрафа (руб.):

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

ФИО, подпись

ФИО, подпись

Директор ТФОМС Свердловской области

ФИО, подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель страховой медицинской организации

ФИО, подпись

Дата "__" ______________ 201___ г.       М.П.

Руководитель медицинской организации

ФИО, подпись

Дата "__" ______________ 201___ г.       М.П.

                                   Акт

    реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи

                          N _____ от _____________

     На   основании  приказа  директора  ТФОМС  Свердловской  области  от

______________ N _____________

Экспертами (специалист-эксперт):

проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП, проведенной СМО:

Адрес СМО:

Дата проведения проверки

Проверка проведена за период в медицинской организации

Счет:

Этап экспертизы: ЭКМП

Принято к оплате случаев предоставления медицинской помощи застрахованным:

стационарной помощи (случаев)

медицинской помощи в дневном стационаре (случаев)

амбулаторно-поликлинической помощи (случаев)

скорой медицинской помощи (случаев)

СМО проведена ЭКМП:

стационарной помощи (случаев)

медицинской помощи в дневном стационаре (случаев)

амбулаторно-поликлинической помощи (случаев)

скорой медицинской помощи (случаев)

При этом СМО выявлено нарушений, (случаев),

допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

     1. Проведена реэкспертиза (случаев)

     2.  При  реэкспертизе  случаев,  признанных  СМО удовлетворительными

экспертное    заключение    специалистов    ТФОМС  совпало  с  экспертным

заключением СМО в случаях (Приложение 1)

     2.1  Специалистами  ТФОМС выявлены нарушения, допущенные медицинской

организацией, но не выявленные СМО по случаям (Приложение 2)

     Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (руб.)

     Сумма штрафа к МО (руб.)

     Сумма финансовых санкций к СМО (руб.)

     3. Проведена реэкспертиза случаев с выявленными СМО нарушениями

     экспертное   заключение  специалистов  ТФОМС  совпало  с  экспертным

заключением СМО в случаях (Приложение 3)

     3.1.    Специалистами    ТФОМС    выявлены    нарушения,  допущенные

специалистами СМО при ЭКМП по случаям (Приложение 4).

     3.1.1 Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (руб.)

     Сумма штрафа к МО (руб.)

     3.1.2.   Необоснованно  удержанная  СМО  с  медицинской  организации

сумма(руб   ):  сумма  штрафа  к  МО,  предъявленная  СМО  (руб.):  сумма

финансовых санкций к СМО:

     4. Выводы:

     Экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало в случаях.

     выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении ЭКМП,

     в случаях:

     5. Предложения:

     5.1.   Подлежит  восстановлению  медицинской  организации  отдельным

платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере (руб ):

     сумма штрафа, подлежащая восстановлению (руб ):

     5.2.  Подлежит  перечислению за счет собственных средств СМО на счет

ТФОМС (финансовые санкции) в размере (руб.):

     5.3.  Подлежит  возврату  медицинской  организацией  в доход бюджета

ТФОМС сумма

     в размере (руб.):

     Сумма штрафа (руб.):

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

ФИО, подпись

ФИО, подпись

Директор ТФОМС Свердловской области

ФИО, подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель страховой медицинской организации

ФИО, подпись

Дата "__" ______________ 201___ г.       М.П.

Руководитель медицинской организации

ФИО, подпись

Дата "__" ______________ 201___ г.       М.П.