Приложение 2. Предписание к медицинской организации об уплате штрафа при осуществлении контроля, в т.ч. повторного, в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС

Приложение 2
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля в рамках расчетов за
медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам за пределами
субъекта Российской Федерации,
на территории которого выдан полис ОМС

                                                           Главному врачу

                                               __________________________

                                                   (наименование МО)

                                               __________________________

                                                         Ф.И.О.

                               Предписание

              к медицинской организации об уплате штрафа

             при осуществлении контроля, в т.ч. повторного,

               в рамках расчетов за медицинскую помощь,

              оказанную застрахованным лицам за пределами

             субъекта Российской Федерации, на территории

                        которого выдан полис ОМС

                     N ________ от ______________

     Наименование  организации,  проводившей  контроль ТФОМС Свердловской

области Место вынесения предписания

     Наименование МО, в отношении которой применяется штраф

     В  соответствии  с  пунктами 66, 67 Порядка организации и проведения

контроля  объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи  по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом

ФФОМС    от  01.12.2010  N 230,  подлежит  уплате  штраф  за  неоказание,

несвоевременное  оказание  либо оказание медицинской помощи ненадлежащего

качества счет N _______ дата _______________ за отчетный период _________

_________ по случаям на сумму:

N акта/реестра актов	Дата акта/реестра актов	Код дефекта/нарушения	Сумма штрафа, руб.

     Итого сумма штрафа, руб. ________________________:

     Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения предписания:

     1.  Перечислить  денежные средства в сумме ___________ на счет ТФОМС

Свердловской  области  по  реквизитам:  ИНН  6658014910,  КПП  665801001,

получатель  УФК  по  Свердловской  области  (ТФОМС  Свердловской области,

04625013750),  расчетный  счет  4010181-50000001001  Уральское  ГУ  Банка

России, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКТМО 65701000.

     В  назначении  платежа  указать:  номер и дату предписания, отчетный

период, сумму , подлежащую возврату в бюджет ТФОМС Свердловской области

     2.  Направить  в адрес ___________________ межмуниципального филиала

ТФОМС  Свердловской области уведомление об исполнении с приложением копий

платежных поручений.

     В  случае  несогласия  у медицинской организации имеется возможность

обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ.

Руководитель организации, проводившей контроль

______________________________________ Ф.И.О. ___________________ подпись