Приложение 4. Претензия к страховой медицинской организации

Приложение 4
к Регламенту взаимодействия
участников ОМС при осуществлении
контроля, в т.ч. повторного

                                    _____________________________________

                                    (наименование должности руководителя)

                                    _____________________________________

                                              (наименование СМО)

                               Претензия

                  к страховой медицинской организации

                   N _________ от _________________

     На  основании  приказа директора ТФОМС Свердловской области от "___"

____________  201__ г. N________ , комиссией ТФОМС Свердловской области в

составе:

_________________________ _______________________________________________

      (должность)                          (Ф.И.О.)

_________________________ _______________________________________________

      (должность)                          (Ф.И.О.)

_________________________ _______________________________________________

      (должность)                          (Ф.И.О.)

осуществлен контроль за деятельностью страховой медицинской организации

_________________________________________________________________________

                          (наименование СМО)

     На   основании  акта(-ов)  повторного  контроля  ТФОМС  Свердловской

области,  результаты  которого  приведены  в  приложениях  1  и  2,  и  в

соответствии   с  пунктом  7  договора  финансового  обеспечения  ОМС  от

_________________  N_____  Вам  надлежит в течение 10 рабочих дней со дня

получения претензии:

     1.  Перечислить  финансовые  санкции из собственных средств в бюджет

ТФОМС  в  сумме  _____________ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по

реквизитам:  ИНН  6658014910,  КПП 665801001, УФК по Свердловской области

(ТФОМС     Свердловской    области,    04625013750),    расчетный    счет

40101810500000010010    ГРКЦ    ГУ  Банка  России  по  Свердловской  обл.

г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКТМО 67701000.

     В  назначении  платежа  указать:  номер и дату претензии, финансовые

санкции по виду контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), сумму финансовых санкций.

     2.  Перечислить  необоснованно удержанные суммы (графа 10 приложения

2)  медицинским  организациям  отдельными  платежными поручениями в общем

размере    ______________    руб.  (при  проведении  очередного  платежа,

следующего  по  дате  за  датой  получения  претензии  ТФОМС Свердловской

области).

     В  назначении  платежа  указать:  н