Приложение. Заявление о назначении денежного вознаграждения

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячного денежного вознаграждения
гражданам, удостоенным звания
"Почетный ветеран города Нижний Тагил"

                                                                    ФОРМА

                              Начальнику управления социальных программ и

                              семейной политики Администрации города

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от_________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                              зарегистрированной (ого) по адресу:

                              ___________________________________________

                              телефон:___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне  выплату  ежемесячного денежного вознаграждения,

как  гражданину,  удостоенному  звания  "Почетный  ветеран  города Нижний

Тагил".

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать наименование кредитной организации и номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1
2
3
4

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я,__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии с  Федеральным законом от  27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О

 персональных данных"  выражаю  согласие  на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,   передавать   третьим  лицам   при  условии   соблюдения

конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на  получение  мер

социальной   поддержки  и   социального   обслуживания,   предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие на  обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления в  орган  местного

самоуправления.

"____"_____________20__ года ________________ ___________________________

                            (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление о назначении Выплаты

с прилагаемыми документами принял:

"____"_____________20___г. ______________________________________________

                   (должность, ФИО и подпись лица, принявшего заявление)