Приложение. Заявление о назначении ежемесячного материального содержания предоставляется заявителем"

Приложение
к Порядку назначения и выплаты ежемесячного
дополнительного материального содержания и
денежного вознаграждения в связи с юбилейными
датами лицам, которым присвоено почетное звание
"Почетный гражданин города Нижний Тагил",и
вдовам (вдовцам) умерших лиц, которым присвоено
почетное звание "Почетный гражданин города
Нижний Тагил"

                                                                   Форма

                              Начальнику управления социальных программ и

                              семейной политики Администрации города

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                              зарегистрированной (ого) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне выплату ежемесячного  материального  содержания,

как (нужное подчеркнуть):

     - работающему  лицу,  которому  присвоено  почетное звание "Почетный

гражданин города Нижний Тагил";

     - лицу,  которому  присвоено  почетное  звание  "Почетный  гражданин

города Нижний Тагил", являющемуся получателем пенсии и не работающему;

     - вдове  (вдовцу)  умершего  лица, которым присвоено почетное звание

"Почетный гражданин города Нижний Тагил".

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование кредитной организации и номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1
2
3
4
5
6

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

      Я,_________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои   персональные данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,  передавать   третьим   лицам   при   условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной  поддержки   и   социального   обслуживания,   предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных путем  подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"____"_____________20__ года __________________ _________________________

                       (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление о назначении Выплаты

с прилагаемыми документами принял:

"____"_____________20___г. ______________________________________________

                            (должность, ФИО и подпись лица,

                                 принявшего заявление)