Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидий из средств местного бюджета города Нижний Тагил

Приложение N 1
к Положение
о предоставлении субсидий
из средств местного бюджета
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями

                                                                    Форма

                             ЗАЯВКА

        ____________________________________________________

           (полное наименование организации - заявителя)

            НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ ИЗ СРЕДСТВ МЕСТНОГО

                      БЮДЖЕТА ГОРОДА НИЖНИЙ ТАГИЛ

     Прошу выделить субсидию в размере _____________________________ руб.

для  возмещения  затрат  в связи с выполнением работ (оказанием услуг) по

проекту _________________________________________________________________

"_______________________" в период с ___________ по ___________ 20__ г.

     1. Цель получения субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Краткое   описание   проекта   с   обоснованием необходимости его

реализации с привлечением субсидии:

     3. Календарный план выполнения работ (оказания услуг):

N	Наименование работ (услуг)	Сроки	Исполнитель

     4. Бюджет проекта:

     Общая сумма затрат на реализацию проекта

     Сумма собственных и (или) дополнительно привлеченных средств

N	Наименование расходов	Сумма затрат (руб.)	Собственные средства (руб.)	Субсидия (руб.)

     5.  Расчет суммы расходов на оплату услуг связи; оплату коммунальных

услуг,  подтвержденный  копиями  договоров на предоставление коммунальных

услуг и услуг связи, заверенных надлежащим образом.

     6. Целевые показатели реализации проекта:

     - количество благополучателей реализации проекта;

     - количество мероприятий проекта;

     - количество участников мероприятий проекта;

     - количество исполнителей проекта (в том числе социальных партнеров)

     7. К заявке прилагаются:

     - копия устава;

     - выписку из Единого государственного реестра юридических лиц;

     -    справку    налогового    органа  на  последнюю  отчетную  дату,

подтверждающую    отсутствие   у  организации  -  заявителя  просроченной

задолженности перед бюджетами всех уровней;

     - справка о наличии расчетного счета у организации;

     -    информационная  карта  участника  конкурсного  отбора  согласно

Приложению N 2 к настоящему Положению

     Председатель "_______________________________________"

                    (наименование организации - заявителя)

     _________________   ____________________________

          (подпись)         (расшифровка подписи)

     дата _________________ М.П.

(только для ТОС)

СОГЛАСОВАНО

глава администрации ________________ района

______________     ________________________

  (подпись)          (расшифровка подписи)

дата __________________ М.П.