Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка для захоронения умершего

Приложение N 1
к Административному регламенту

                 Форма заявления о предоставлении

             земельного участка для захоронения умершего

                                           МКУ "Служба городских кладбищ"

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         паспорт _____________ N ________

                                         выдан "___" ____________ 20__ г.

                                         ________________________________

                                                   (кем выдан)

                                         адрес: _________________________

                                         телефон: _______________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок на ____________________________

                                               (наименование кладбища)

для   проведения  работ  по  подготовке  места  захоронения с последующим

захоронением   умершего   (урна   с   прахом,   гроб  с  телом - ненужное

вычеркнуть),  регистрацией  места  захоронения  и выдачей удостоверения о

захоронении ____________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество умершего)

свидетельство о смерти ___________ N ______________ от _________________:

                                                                      /-\

     на вновь отведенном земельном участке                            \-/

                                                                      /-\

     на земельном участке, где осуществлено захоронение ранее умершего\-/

родственника _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ранее захороненного,

                         дата и номер свидетельства о смерти)

     Подтверждаю,  что  другие  родственники  к  захоронению претензий не

имеют.  В  случае возникновения претензий со стороны других родственников

эксгумацию  и  перезахоронение  буду  производить за свой счет. Сведения,

указанные    в   заявлении  о  родственных  отношениях,  подтверждаю.  Об

ответственности,  предусмотренной  законодательством Российской Федерации

за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

Приложение: 1. _______________________________ на ______ л. в ______ экз.

                   (наименование документа)

            2. _______________________________ на ______ л. в ______ экз.

                   (наименование документа)

            3 _______________________________ на ______ л. в ______ экз.

                   (наименование документа)

     Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю:

     я  согласен(на)  на обработку моих персональных данным в МКУ "Служба

городских  кладбищ"  в  соответствии  с  пунктом  2  статьи 6 и пунктом 2

статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных";

     мне  разъяснены  правила захоронения и кремации, указанные в пунктах

10  -  13  Решения  Екатеринбургской городской Думы от 26.06.2007 N 49/44

"Об  утверждении  Положения  "О  порядке  работы  и  содержания кладбищ и

крематория на территории муниципального образования "город Екатеринбург";

     мне  разъяснены нормы СанПиН 2.1.2882-11 "Гигиенические требования к

размещению,    устройству  и  содержанию  кладбищ,  зданий  и  сооружений

похоронного  назначения",  в  том  числе  требования  пункта  3.16 СанПиН

2.1.2882-11  о  том, что инструмент после произведения работ, связанных с

захоронением    и    перезахоронением    трупов    и  останков,  подлежит

обеззараживанию и не должен выноситься за пределы кладбища;

     мне  разъяснено,  что  средства  для  перевозки останков должны быть

изготовлены    из  легкоочищаемых  покрытий  и  продезинфицированы  после

проведения работ;

     мне    разъяснено,   что  земельный  участок  для  подготовки  места

захоронения  резервируется на срок 14 дней с даты регистрации заявления о

предоставлении земельного участка для захоронения умершего.

______________________________________________________   ________________

               (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

                                                         ________________

                                                              (дата)

Отметка МКУ "Служба городских кладбищ" о возможности / невозможности

проведения работ: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________  _____________________  ____________________

   (наименование должности,        (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

    руководителя или иного

   уполномоченного лица МКУ

 "Служба городских кладбищ")

                                                     ____________________

                                                            (дата)