Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 19 июля 2018 г. N 1223-п "Об организации системы лабораторного скрининга населения Свердловской области на гемоконтактные инфекции в 2018 году" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Форма направления материала для проведения скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ, HBsAg, антител к гепатиту С
Приложение N 5. Форма направления материала для проведения скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ, HBsAg, антител к гепатиту С
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 июля 2018 г. N 1223-п
Форма направления материала для проведения
скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ,
HBsAg, антител к гепатиту С
/-----------------------------------------------------------------------\
|Угловой штамп |Название отделения |
|медицинской организации | |
| |Регистрационный номер N |
| |(по списку пациентов) |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала на проведение скринингового исследования |
| на наличие антител к ВИЧ |
|Фамилия пациента |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|Имя |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|Отчество |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| |
|Пол (м; ж) ______ Дата месяц год рождения |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
|Гражданство __________________________________________________________ |
|Адрес (регистрации) __________________________________________________ |
|Адрес фактич. проживания _____________________________________________ |
|______________________________________________________________________ |
| |
|Паспорт серия |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
|Полис ОМС N |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
|СНИЛС N |
| /-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------------------/ |
|Код контингента обследуемого _________________________________________ |
|Срок беременности ______________________________________________ |
|Дата взятия материала "__" ____________ 20 __ г. |
|Вид клинического материала: кровь, сыворотка |
|Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
|_____________________________________________________________________ |
|подпись _______________ телефон ______________ |
|Госзаказ - ( ) |
|ОМС - ( ) |
|Договор - ( ) |
| |
|Результаты исследования методом ИФА |
|(указываются в штампе лаборатории) |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|Угловой штамп |Название отделения |
|медицинской организации | |
| |Регистрационный номер N |
| |(по списку пациентов) |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала на проведение скринингового исследования |
| на наличие HBsAg |
|Фамилия пациента |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|Имя |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|Отчество |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| |
| Пол (м; ж) ______ Дата месяц год рождения |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
|Гражданство __________________________________________________________ |
|Адрес (регистрации) __________________________________________________ |
|Адрес фактич. проживания _____________________________________________ |
|______________________________________________________________________ |
| |
|Полис ОМС N |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
|СНИЛС N |
| /-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------------------/ |
|Код контингента обследуемого ___________________________________ |
|Срок беременности ______________________________________________ |
|Дата взятия материала "__" ____________ 20 __ г. |
|Вид клинического материала: кровь, сыворотка |
|Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
|_____________________________________________________________________ |
|подпись _______________ телефон ______________ |
|Госзаказ - ( ) |
|ОМС - ( ) |
|Договор - ( ) |
| |
|Результаты исследования методом ИФА |
|(указываются в штампе лаборатории) |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|Угловой штамп |Название отделения |
|медицинской организации | |
| |Регистрационный номер N |
| |(по списку пациентов) |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала на проведение скринингового исследования |
| на наличие антител ВГС |
|Фамилия пациента |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|Имя |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|Отчество |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| |
|Пол (м; ж) ______ Дата месяц год рождения |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
|Гражданство __________________________________________________________ |
|Адрес (регистрации) __________________________________________________ |
|Адрес фактич. проживания _____________________________________________ |
|______________________________________________________________________ |
| |
|Полис ОМС N |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
|СНИЛС N |
| /-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------------------/ |
|Код контингента обследуемого ___________________________________ |
|Срок беременности ______________________________________________ |
|Дата взятия материала "__" ____________ 20 __ г. |
|Вид клинического материала: кровь, сыворотка |
|Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
|______________________________________________________________________ |
|подпись _______________ телефон ______________ |
|Госзаказ - ( ) |
|ОМС - ( ) |
|Договор - ( ) |
| |
|Результаты исследования методом ИФА |
|(указываются в штампе лаборатории) |
\-----------------------------------------------------------------------/