Приложение N 1. Заявление - анкета на предоставление поддержки в виде субсидии

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства,
занимающихся социально значимыми
видами деятельности,
в городском округе Краснотурьинск
в 2018 году

                                                                    Форма

                                        В Администрацию городского округа

                                        Краснотурьинск

                             Заявление - анкета

                на предоставление поддержки в виде субсидии

     Изучив  Порядок  предоставления субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства,     занимающихся    социально    значимыми    видами

деятельности,    в    городском    округе   Краснотурьинск  в  2018  году

_________________________________________________________________________

          (полное наименование организации - заявителя, Ф.И.О.

                         индивидуального предпринимателя)

сообщает  о  своем    согласии  участвовать  в     конкурсном  отборе  на

условиях,  установленных указанным Порядком и направляет настоящую заявку

по бизнес-проекту _______________________________________________________

                                (наименование бизнес-проекта)

                                          /------------------\

Общая сумма бизнес-проекта                |                  |  (рублей).

                                          |------------------|

Осуществленные расходы по бизнес-проекту  |                  |  (рублей).

                                          |------------------|

Запрашиваемая сумма субсидии              |                  |  (рублей).

                                          \------------------/

     Представляем следующую информацию:

     1.    Основной  вид  экономической  деятельности  в  соответствии  с

Общероссийским    классификатором    видов   экономической  деятельности,

указанный  в  выписке из Единого государственного реестра юридических лиц

или    выписке    из   Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей ________________________________________________________

    Фактически осуществляемый вид экономической деятельности на основании

данных бухгалтерского учета _____________________________________________

     2. Сфера деятельности: _____________________________________________

     Основная ___________________________________________________________

     Дополнительная (вторая по значимости) ______________________________

     3. ИНН/КПП _________________________________________________________

     4. Местонахождение (включая индекс):

     по адресу регистрации ______________________________________________

     по фактическому адресу _____________________________________________

     5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения) ___

     6. Контактный телефон, факс ________________________________________

     7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность ______________________________

     8. Адрес электронной почты _________________________________________

     9. Веб-сайт (при наличии) __________________________________________

     10. Объем осуществленных расходов:

N п/п	Наименование расходов	Документ (ы), подтверждающий (ие) осуществленные расходы	Размер осуществленных расходов, руб.
Итого:

     11. Информация по основным критериям:

N п/п	Наименование критерия	Информация
1.	Вид деятельности, предусмотренный бизнес-проектом: 1.1. создание и (или) развитие центров времяпрепровождения детей - групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных видов деятельности; 1.2. создание и (или) развитие дошкольных образовательных центров, осуществляющих образовательную деятельность по программам дошкольного образования, а также присмотру и уходу за детьми, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 1.3. предоставление социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"; 1.4. содействие профессиональной ориентации, занятости и самозанятости лиц, указанных в подпунктах 1.12.5.1.1.-1.12.5.1.8. Порядка; 1.5. производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, программного обеспечения, а также технических средств, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов; 1.6. культурно-просветительская деятельность; предоставление образовательных услуг для детей в возрасте до 18 лет, а также для лиц, указанных в подпунктах 1.12.5.1.1.-1.12.5.1.8. Порядка; 1.7. выпуск периодических печатных изданий, а также книжной продукции, связанных с образованием, наукой и культурой (в соответствии с подпунктом 1.12.5.2.6. Порядка); 1.8. деятельность по организации отдыха и оздоровления детей в возрасте до 18 лет и пенсионеров; 1.9. организация социального туризма (в части организации экскурсионно-познавательных туров для лиц, указанных в подпунктах 1.12.5.1.1.-1.12.5.1.8. настоящего Порядка); 1.10. охрана окружающей среды; 1.11. другие виды деятельности	Указать: _________________
2.	Целевое назначение субсидии - расходы на приобретение, доставку и установку оборудования, машин, механизмов, устройств, приборов, агрегатов, аппаратов, средств и технологий, автотранспортных средств (за исключением легковых автомобилей); - расходы по приобретению программного обеспечения; - расходы по обучению сотрудников; - расходы по приобретению в собственность зданий и помещений (за исключением жилых), земельных участков для осуществления предпринимательской деятельности; - расходы на приобретение сырья и материалов (за исключением отделочных и строительных материалов), инвентаря производственного и хозяйственного, инструмента, мебели; - расходы на приобретение и установку средств противопожарной безопасности, пожарной и охранной сигнализации; - расходы на технологическое присоединение к инженерной инфраструктуре (электрические сети, газоснабжение, водоснабжение, водоотведение и т.п.); - прочие расходы	Указать: _________________

     12. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства	Информация
1.	Относится к категории субъектов малого и среднего предпринимательства		микропредприятие
			малое предприятие
			среднее предприятие
2.	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом
		да		нет
3.	Является участником соглашений о разделе продукции
		да		нет
4.	Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса
		да		нет
5.	Является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации
		да		нет
6.	Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых
		да		нет
7.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства
		да		нет
8.	Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории города Краснотурьинск
		да		нет
9.	Является получателем государственной поддержки
		да		нет
9.1.	Для получателей государственной поддержки: форма и вид поддержки, размер поддержки, год оказания	Указать__________
9.2.	субъектом малого предпринимательства выполнены условия оказания государственной поддержки
		да		нет
9.3.	субъект малого предпринимательства не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки, в том числе обеспечивал целевое использование средств поддержки, либо с момента указанных действий прошло более трех лет
		да		нет
9.4.	в отношении субъекта малого предпринимательства было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли
		да		нет
10.	Является получателем поддержки, предоставляемой: Министерством здравоохранения Российской Федерации: Министерством образования и науки Российской Федерации: Министерством сельского хозяйства Российской Федерации: АО "МСП Банк": Иные: Указать _________________________________
		да		нет
		да		нет
		да		нет
		да		нет
		да		нет
11.	Применяемая система налогообложения: общеустановленная; упрощенная (УСН); патентная; в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; для сельскохозяйственных товаропроизводителей	Указать_________________________________
12.	Имеется просроченная задолженность по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации
		да		нет

     13. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить _______

_________________________________________________________________________

     14. Как Вы узнали о возможности получения субсидии

 /---\

 |   |официальный сайт Администрации городского округа Краснотурьинск

 \---/

 /---\

 |   |сайт  Муниципального  фонда  поддержки  малого  предпринимательства

 \---/

г. Краснотурьинска

 /---\

 |   |другие субъекты малого и среднего предпринимательства

 \---/

 /---\

 |   |другое (указать) __________________________________________________

 \---/

     Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.

Руководитель организации - субъекта

малого и среднего предпринимательства ______________________ ____________

                                      (подпись руководителя)   (Ф.И.О.)

                                        "__" ____________________ 20__ г.

                                             М.П. (при наличии)