Приложение N 1. Заявление о принятии на учет для целей предоставления служебных жилых помещений

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
муниципального жилищного фонда
по договору найма в специализированном
жилищном фонде"

                                          В Администрацию

                                          Артемовского городского округа

                                          от ____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять меня на учет для целей предоставления служебных жилых

помещений    муниципального    специализированного   жилищного  фонда  на

территории города Артемовского и предоставить служебное жилое помещение.

     1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином Российской Федерации

     Данные паспорта: серия ____ номер _______ выдан ____________________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование   организации,   в   которой   гражданин,   подающий

заявление,  работает,  или наименование организации, в которой гражданин,

подающий  заявление  проходит  службу,  наименование замещаемой должности

_________________________________________________________________________

     3. Основание для предоставления служебного жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     4. Моя семья состоит из _______ человек, из них:

_________________________________________________________________________

                  указать Ф.И.О., степень родства, год рождения

     5. Перечень  документов, подтверждающих основания для предоставления

служебного жилого помещения:

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ года       ____________________________________

                                           (личная подпись заявителя)