Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 10 августа 2018 г. N 313 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"

В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области приказываю:

1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 31.12.2013 N 546 (далее - Регламент), следующие изменения:

1) изложить в новой редакции пункт 3.7 Регламента:

"3.7. Данные о результатах МЭЭ, ЭКМП передает в ТФОМС средствами А60 "Реестры счетов" в срок не позднее 2 календарных месяцев с даты, когда случай медицинской помощи был предъявлен к оплате (после загрузки случая в БД ТФОМС). Результаты МЭЭ, ЭКМП подлежат загрузке в БД ТФОМС в указанные сроки вне зависимости от факта завершения финансовых удержаний по ним.

Сроки проведения целевой и плановой, в т.ч. тематической МЭЭ и ЭКМП, могут продлеваться по следующим причинам:

1) при выявлении СМО по результатам жалобы, результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций случаев:

- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания (код повода 338);

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (код повода 339);

- летальных исходов (код повода 332). Срок проведения экспертизы также продлевается по причине необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия;

2) по случаям жалоб (код повода 26, 36);

3) по случаям ЭКМП, отобранным по результатам целевой МЭЭ (код повода 350);

4) по случаям повторных госпитализаций, обращений, вызовов СМП, подлежащих целевой экспертизе (код повода 23, 24, 33, 34, 25, 35);

5) по случаям с проведением реэкспертизы СМО и/или ТФОМС при рассмотрении претензии МО в порядке обжалования результатов экспертизы, проведенной СМО (код повода 28, 38);

6) по случаям проведения ретроспективных тематических экспертиз в соответствии с распорядительными документами ТФОМС срок окончания загрузки результатов МЭЭ, ЭКМП определяется в распорядительном документе на его проведение.

При необходимости загрузки в БД ТФОМС результатов экспертного контроля позже установленных сроков СМО вправе письменно обратиться в ТФОМС с обоснованием необходимости загрузки.".

2. Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартаков И.М.) в срок до 10.08.2018 внести в ПО ИАС-4 А60 "Реестры счетов" изменения в соответствии с настоящим приказом.

3. Директорам филиалов ТФОМС довести содержание настоящего приказа до сведения руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области.

4. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате медицинской помощи и при организации проведения и загрузке результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС руководствоваться Регламентом с учетом изменений, внесенных настоящим приказом.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Титкову Н.Г.

И.о. директора

Н.Г. Титкова