Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 13 августа 2018 г. N 161-р "О проведении тематической экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений маршрутизации пациентов на этап медицинской реабилитации по случаям госпитализации пациентов с ОНМК в ПСО/РСЦ за период 6 месяцев 2018"
- Приложение 3. Форма отчета о результатах тематической ЭКМП
Приложение 3. Форма отчета о результатах тематической ЭКМП
Приложение 3
к Распоряжению ТФОМС СО
от 13.08.2018 г. N 161-р
Форма отчета о результатах тематической ЭКМП (персональные данные)
Наименование СМО ____________
|
Код МО |
Наименование МО |
Идентификатор случая в БД ТФОМС |
Фамилия пациента |
Имя пациента |
Отчество пациента |
Дата рождения пациента |
N истории болезни |
Дата начала лечения |
Дата окончания лечения |
Код мед услуги (КСГ) |
Наименование мед услуги (КСГ) |
Диагноз основной (МКБ-10) |
Рэнкин при выписке |
Сумма к оплате, руб. |
Код дефекта |
Сумма удержания, руб. |
Подробное экспертное заключение |
|
1 |
2 |
3,00 |
4 |
5 |
б |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
Подпись
|
<< Приложение 2. Отчет по результатам тематической ЭКМП |
||
|
Содержание Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 13 августа 2018 г. N 161-р... |