Приложение N 1. Согласие на получение персональных данных от третьих лиц

Приложение N 1
к Положению
об обработке персональных
данных работников
Администрации
города Нижний Тагил

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного по адресу: _______

                                   ______________________________________

                                     (адрес регистрации указывается с

                                            почтовым индексом)

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                              (серия, N, дата выдачи и

                                                   наименование

                                   ______________________________________

                                       органа, выдавшего документ)

                                  СОГЛАСИЕ

              на получение персональных данных от третьих лиц

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю согласие:____________

_________________________________________________________________________

                        (наименование органа)

расположенному  по  адресу:  ___________________________________________,

на получение моих персональных данных о _________________________________

                                           (состав персональных данных)

_________________________________________________________ от третьих лиц.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"______"____________ 20_____ г. __________________ ______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)