Приложение N 2. Акт о выполнении планового (рейдового) задания на проведение планового (рейдового) осмотра, обследования при осуществлении муниципального контроля

Приложение N 2
к Порядку

                       Форма акта

                            АКТ

        о выполнении планового (рейдового) задания на проведение

     планового (рейдового) осмотра, обследования при осуществлении

                   муниципального контроля

     Дата выдачи задания: "__" _________ 20__ г.

     Номер задания: ________________

     Должность,   фамилия,   имя,   отчество   (последнее   при  наличии)

должностного лица, выдавшего задание:____________________________________

_________________________________________________________________________

     Объект, в  отношении которого проводится плановый (рейдовый) осмотр,

обследование: ___________________________________________________________

                       (вид и наименование объекта

_________________________________________________________________________

с указанием его местоположения, а также сведения о собственнике объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация о  результатах  проведения планового (рейдового) осмотра,

обследования: ___________________________________________________________

          (указываются сведения о готовящихся нарушениях или признаках

_________________________________________________________________________

нарушения, выявленные нарушения, при этом делается ссылка на положения

_________________________________________________________________________

        правовых актов, которые могут быть нарушены или нарушены

_________________________________________________________________________

(в том числе предположительно), либо указывается, что сведения о

_________________________________________________________________________

готовящихся нарушениях или признаках нарушения отсутствуют, нарушения не

___________________________________________________________

                          выявлены)

     Предложения по результатам проведения планового (рейдового) осмотра,

обследования  (в  том  числе  о  дополнительных мерах, которые необходимо

принять в целях устранения выявленных нарушений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: 1. _______________________________ на ______ л. в ______ экз.

               (наименование документа)

            2. _______________________________ на ______ л. в ______ экз.

               (наименование документа)

_______________________          _______________        _________________

(наименование должности            (подпись)         (инициалы и фамилия)

    исполнителя)