Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 23 августа 2018 г. N 400-Д

Приложение N 2
к Порядку
работы центральной и территориальных
психолого-медико-педагогических комиссий
Свердловской области

           МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                          СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

                 (наименование образовательной организации)

        ПРОТОКОЛ от "___" ______________ 201 ___ г. N ______________

                  ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Домашний адрес (фактический/регистрация) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образовательный статус  ребёнка (не   посещает/посещает   образовательную

организацию, группа/класс) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень предоставленных документов:

заявление  на проведение обследования подробная выписка из истории

на ПМПК от родителей (законных        развития ребёнка с заключениями

представителей);                      врачей-специалистов;

свидетельство о рождении ребёнка      заключение   школьного консилиума;

(паспорт ребёнка);                    характеристика  обучающегося,

паспорта родителей (законных          воспитанника;

представителей);                      результаты самостоятельной

документы, подтверждающие             продуктивной деятельности;

полномочия по представлению           заключения предыдущего обследования

интересов ребёнка;                    на ПМПК;

                                      индивидуальная карта динамики

                                      развития ребёнка.

Присутствующие члены комиссии: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общие сведения о ребенке

Сведения о родителях (фамилия, имя, отчество, возраст, образование, место

работы, должность)

Мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Законный представитель __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Язык в семье: основной _________________________________________________,

другой __________________________________________________________________

Сведения о состоянии здоровья

Неврологический статус __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние органов слуха (восприятие  шепота и разговорной  речи в метрах,

состояние лор-органов) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние органов зрения (развернутое заключение окулиста) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, сколиоз (степень)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Поражение верхних и нижних конечностей, способ передвижения _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Протокол от "___" _________ 201 ___ г. N ______

        Психическое состояние и данные психологического обследования

Поведение ребенка в процессе обследования _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запас сведений и точность представлений об окружающем ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы об уровне социально-психологической зрелости: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исследование восприятия времени _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности зрительного восприятия ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Восприятие пространства _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исследование внимания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исследование памяти _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы по исследованию развития гнозиса: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исследование мышления ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы психолога: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Протокол от "___" _________ 201 ___ г. N ______

                         Обследование речи

Артикуляционный аппарат _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонетическая сторона ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонематические процессы _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Слоговая структура слова ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Импрессивная сторона ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспрессивная сторона ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Грамматический строй ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Связная речь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы учителя-логопеда _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности усвоения школьных навыков

Чтение __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Русский язык ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Математика ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характер деятельности ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы учителя-дефектолога: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение комиссии: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Голосовали:

за: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

против: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

воздержались: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Руководитель комиссии _________________________

                          Врач-невролог         _________________________

            МП            Врач-психиатр         _________________________

                          Педагог-психолог      _________________________

                          Учитель-логопед       _________________________

                          Учитель-дефектолог    _________________________

                          Секретарь комиссии    _________________________

                          Социальный педагог    _________________________

                          Другие специалисты:   _________________________

                          (присутствующие на заседании)

                          Протокол от "___" _________ 201 ___ г. N ______