Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку проведения
земляных работ земельных работ
на земельных участках,
находящихся в муниципальной
собственности городского
округа Нижняя Салда

                       РАЗРЕШЕНИЕ N _______

                   на производство земляных работ

                                                      от ________________

Наименование организации ________________________________________________

Адрес (тел.) ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Разрешается производство земляных работ (прокладка (ремонт) инженерных

Сетей (каких, В т.ч. диаметр трубопровода, сечения кабеля, материал),

устройству и установке)

В срок с ____________ до _____________

Адрес работ _____________________________________________________________

На земельном участке площадью ___________________________________________

График производства работ:

Наименование работ	Объем	Сроки выполнения	Ответственный за исполнение (Ф.И.О., должность)
Земельные работы, м2
Монтажные работы
Обратная засыпка
Восстановление Благоустройства
Проезжая часть
Тротуары
Зеленые насаждения
Дворовая территория

Все поля обязательны для заполнения

Особые условия:

После окончания работ, организация (частное лицо) _______________________

Сдает мастеру по благоустройству МУП " Чистый город" земельный участок по

акту приемки выполненных работ.

Сведения  о  невыполнении  или несвоевременном выполнении обязательств по

приведению   земельного  участка  в  состояние  пригодное для дальнейшего

использования, в соответствии с данным разрешением передаются мастером по

благоустройству  МУП "Чистый город", главному государственному инспектору

г. Н.Салда по использованию земель.

Разрешение согласовано:

МУП "Салдаэнерго" _______________________________________________________

Ул. Ленина, 19

ФГУП НИИМАш _____________________________________________________________

Ул. Строителей

АО "Облкоммунэнерго" ____________________________________________________

Ул. Ленина, д.21

АО "ГАЗЭКС" _____________________________________________________________

Г. Верхняя Салда

ПАО "Ростелеком" ________________________________________________________

Г. Верхняя Салда, ул.Ленина, д.1

ПЧ 20/12 "ОСП СО N 20" ГПТУ СО __________________________________________

Пл.Свободы

Разрешение составлено в 3-х экземплярах:

1 экз. - производителю работ;

2 экз. - МУП "Чистый город";

3 экз. - Администрация ГО Нижняя Салда.

Начальник отдела архитектуры, градостроительства

администрации городского округа

Нижняя Салда ___________________________________

Специалист МУП " Чистый город",

осуществляющий выдачу разрешений

на производство земляных работ __________________________________________

С  Порядком  и условиями проведения земляных работ на земельных участках,

находящихся  в муниципальной собственности городского округа Нижняя Салда

ознакомлен: _____________________________________________________________

                                    Дата, подпись

Гарантирую их исполнение: _______________________________________________

                                         Дата, подписьъ